以“点、线、面”解析白内障超乳手术

最近一段时间把白内障手术过程做了一个分步配音，在反复看视频和配音的过程中又有一些新的体会和感悟。特别是我们经常提到的手术层面，又让我延伸联想到点和线，而正是这些点、线、面构成了我们一个立体的完整的手术过程，把这些点、线、面理解并在手术中贯彻、充分利用，一定程度上会让手术更规范、更安全、更快速、更效率。那么我们具体展开来说一说，手术中的那些点、线、面。

首先是点，器械的尖部就是点，所有利用器械尖部操作的就是点的操作，穿刺刀的刀尖，对应的是侧切口、主切口的穿刺点，穿刺点根据角膜形态、散光轴向、最佳操作等需求来选择好，需要精准定位，特别是屈光白内障迅速发展的今天，我们甚至需要更精密的仪器来定位。切口制作时辅助器械的对冲点也非常重要，能固定眼球，防止旋转，同时与给予穿刺刀一点相对的作用力，辅助切口的制作和完成。撕囊镊的破囊点，安全第一，不易裂向周边，按这个原则那么前囊中央应该是最佳选择，操作空间最大，且此处前囊最平坦。此外还有超乳针头核处理的埋核点，深浅和位置非常关键，选择的好会让核块一次完整劈开，可以考虑核块中央或稍后退一点埋核，注意保护前囊口，深度根据核的硬度，以达二分之一核深度为宜。三档吃核点一定是有厚核块存在，轻轻咬住拉回前房中央部位三档吃掉，配合劈核钩点与点的碰撞挤压会更轻松更节省能量，皮质壳的吸附点建议在前囊口暴露的皮质上，选最突出最厚的位置，吸附效果最佳，可以转动皮质壳到超乳针头前。核壳的吸附点一般在前囊口下，针头对面的位置，选择最厚的核壳，最安全，有时候核壳太硬太完整周边吸不上来，我们可能会把后囊上囊袋中央位置核壳作为候选吸附点。劈核钩的下钩点主要根据埋核点的位置来选择，最关键是成对角，与埋核点连成一条把核块中分的线，才能维持核块平衡不会旋转，并达到最佳分核效果，当然深度也很关键。水密切口的水密点位选择，冲洗针头抵住切口两侧的浅基质层，避免触及后弹力层等等。再延伸一下，器械是手术者手部的延伸，器械的握持点，发力点，掌部的支撑点选择也是非常重要的点。点的操作是基础，是定位，是支点，要求精准精确。

其次是线，点与点可以相连成线，在手术中有直线、斜线、弧线、切线、对角线等等。切口制作时朝向前囊中心的直线，对侧辅助器械的对角线，起到对冲、定位、尖部不偏斜的作用，眼球是圆形，两点不在对角线相对操作会有旋转，只有对角线能对眼球起到最佳固定效果，点破前囊后顺势划一个斜线以便起瓣，起瓣后按弧线走行画圆，利用切线的力量保持囊膜瓣不向外开裂，对角线利用的更多，切口制作时辅助器械在对角方向起辅助作用，超乳操作劈核时劈核钩跟超乳针头对角线的对冲操作，对角线位置能够固定住核块，对冲作用力能够达到最佳效果，事半功倍，如果不是对角线操作就会出现力的偏斜和旋转，事倍功半。IA吸除皮质有顺前囊口下的切线吸除，也有拉到前房中央的直线吸除。点的操作是定位，是突破，是支撑，那么线的存在就是规划，就是切割，点与点连成线，每条线都按照规划把所在平面完成合理的切割，达到想要的效果，前囊利用弧线切线切割形成环形撕囊，核块利用对角线做直线切割，完成劈核碎核。

最后是面，根据眼球的组织结构，操作空间又分为了不同的层面，点和线可以认为是具体的操作动作，而面就是我们操作针对的结构和空间。实际上就是利用点和线的动作在不同层面上进行操作，把不同层面所针对的组织结构进行点的定位，线的切割，来达到我们想要的结果。简单来说我们需要注意的有结膜面、角膜面、内皮面、虹膜面、前囊面、囊袋内、后囊面等等，例如一个主切口制作，我们需要注意的点、线、面有这些：首先定位，确定主切口的穿刺点，注意穿刺点要高于虹膜平面，对侧有显微镊在对角线位置的固定和对冲点，然后穿刺进入角膜基质面，注意刀的平面与角膜平面平行，刀尖与前囊中心保持直线，才能在基质面中走行出长短合适不偏斜的隧道平面。延伸一下，隧道平面不能太高，离前囊平面太远的话，撕囊就有向下探的感觉，不利于操作，隧道平面不能太低，离虹膜平面太近就容易出虹膜，离前囊平面太近撕囊易扰动皮质。而撕囊操作就是利用点、线的特性在前囊平面操作，上不碰内皮，下不扰皮质，一旦远离这个平面就可能产生不必要的问题，破囊点的选择安全第一，中央一定是最安全的，然后利用斜线切线的力量撕囊并控制前囊口不向周边开裂，完成一个合格大小的环形撕囊，以点和线完成前囊膜的规划和切割。超乳时超乳针头首先找到合适的埋核点，深度尤为关键，突破皮质面核浅层，但一定不能穿透后囊面，进入合适层面后定住，作为支点、对冲点，然后劈核钩找到合适的下钩点，并下到合适的层面，最好核块层面，注意保护后囊面、前囊口面，钩住合适的点，可以是核块的赤道部边缘，然后与超乳针头在对角线上对冲用力，两点对冲回拉把核劈开一条线，超乳针头咬住核块回拉至前房中央位置粉碎吸除，这个层面也尤为重要，在前囊口下囊袋内囊袋中央吃核，离角膜内皮面最远，影响最小，离后囊最近，注意保护后囊，利用劈核钩还有皮质壳核壳作垫会更安全，超乳能量释放吃核如果是前囊口上甚至更高平面，那么对内皮面的影响会增加，硬核或者较长时间操作就会出现角膜水肿，但因远离后囊面，破囊几率相对较小。其实我个人一直认为囊袋内操作能更好的维持囊袋饱满度，前囊口水平上的操作，灌注液在前房循环多，囊袋内循环少，囊袋饱满度不一定很好，反而有不可预估的问题。

对于我们手术者来说，首先要有整体观，也就是把握术眼、甚至患者的整体情况，从点、线、面的角度来说，首先要做好对面的把握，我们在看过患者之后，结膜、角膜、前房空间、虹膜、前囊、晶状体内容、后囊等各个层面的情况了然于胸，脑海中自然形成一幅立体画面，然后手术就是利用我们的器械，做点和线的操作，以点做突破，点与点连成线，以线做切割，在各层面形成的空间内，对需要处理的层面或组织（前囊膜、晶状体内容物）作最佳处理，同时保护好需要保护的层面与组织，常规白内障手术的魅力在于全面掌控和游刃有余感受，非常规白内障手术的魅力在于未知预判、见招拆招，把非常规引到常规的轨道上来完成。

个人的一点认知，简单展开聊一聊。纵观白内障手术过程，双手的配合非常重要，切口制作时、撕囊时我习惯用显微镊夹持，虽然有时会有球结膜的损伤和出血，但我觉得它既能固定眼球、又能提供辅助操作，灵活性、安全性是最高的。超乳时双手配合的好，硬核能量也释放的少，再困难的局面也能一点点打开，当然离不开对脚踏的熟练控制和足够的耐心。而IA操作我反而习惯单手操作，面对毫无保护的囊袋，多一个器械在眼内就会分走一部分注意力，多一分风险，IA针头就能解决的问题就让它自己解决。个人的一点观点，请各位老师多批评指正🌹🌹，如有雷同，纯属巧合🤭🤭