病例一例干细胞治疗缺血性糖尿病足的案例分析 ——来自公众号：糖足创面彭医生

病例信息

【患者信息】： （一）病例简介

患者男，71岁，退休，吸烟40余年。发现血糖升高10年，双足反复溃烂2年，左足第四趾溃烂1周于2022年10月入院。患者2020年8月因右足溃烂在内分泌科住院，在血管外科行右侧股动脉支架置入。ABI左侧0.80，右侧0.77，此次住院经血管介入、抗感染、双抗血小板治疗、换药后创面愈合。患者一直未戒烟。

【主诉】：。左足再次出现溃疡入院。

【现病史及既往史】：2021年3月因“右足红肿、趾间溃疡20天”第2次住入我院，ABI左侧0.63，右侧0.56。双下肢CTA：右侧股动脉支架置入术后；腹主动脉、双侧股动脉、双侧腘动脉、双侧胫前、胫后动脉、双侧腓动脉粥样硬化（图2-10-31）。予以降糖、抗血小板、稳定斑块、局部斑块、创面局部处理后创面未愈合，患者于上级医院行间充质干细胞双侧腓肠肌多点注射（图2-10-32，2-10-33），术后患者觉双足较前温暖。右足创面愈合。

图2-10-31：下肢动脉CTA

图2-10-32：间充质干细胞腓肠肌注射

图2-10-33：间充质干细胞腓肠肌注射点分布

【检查】： 1.体格检查

体温36.5℃，脉搏81次／min，呼吸20次／min，血压152／82mmHg；慢性病容，心肺腹体查阴性。

专科情况：双足皮肤颜色呈暗红色，皮温低，左第三足趾肿胀呈腊肠样，外侧缘可见直径约一1cm大小溃疡，基底灰暗，和趾间关节关节腔连通，可见关节软骨暴露。AVS疼痛评分4分。双足足背动脉、胫后动脉明显减弱，腘动脉、股动脉搏动正常。双足10g尼龙丝检测阳性（图2-10-34，2-10-35）。

图2-10-34：患者入院时患足照片

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图2-10-35：清创照片

2.辅助检查

检查结果回报：血常规：白细胞正常，红细胞数3.71×10¹²／L↓，血红蛋白119.00（g／L）↓，中性粒细胞百分比78.90（％）↑；CRP＋电解质＋肾功能＋心肌酶：C-反应蛋白 22.24（mg／L）↑；血沉38.00（mm／h）；总25（OH）维生素D 18.57（ng／ml）；降钙素原 0.14（ng／ml）；尿液分析：蛋白质2+；ABI左侧0.68，右侧0.63；普通摄片，左足部分趾骨骨质疏松，左足第4趾近节趾骨改变；心电图示窦性心律，T波改变，频谱心电图阳性；2022-11-05分泌物培养及鉴定（快速）：金黄色葡萄球菌，头孢西丁筛选（金黄色葡萄球菌），对青霉素、罗红霉素、红霉素敏感。患者此次入院拒绝再次行下肢血管CTA检查。

【临床诊断】： 3.初步诊断

2型糖尿病伴多个并发症，2型糖尿病足病Wagner3级，2型糖尿病性周围血管病变，2型糖尿病性周围神经病，2型糖尿病性肾病G2A3期，高血压2级，很高危组，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅲ级（NYHA分级）下肢动脉闭塞，周围血管支架植入术后状态

【治疗经过及结果】： 治疗经过：入院后予降糖降压、改善微循环、营养神经、抗感染、降尿蛋白、清创换药及对症支持治疗，于入院后1周行左足清创＋第4足趾截趾术，病理检查示化脓性坏死组织。患者出院（图2-10-36）。

图2-10-36：术后照片

总结与讨论

（二）专家点评

该病例是一例糖尿病足，下肢动脉硬化闭塞症。缺血性糖足一直是糖足治疗的难点。治疗的难点就在于膝下病变难以开通，常被称为“难治性的血管病变”。这类病人往往面临着截肢或创面长期不愈甚至危及生命。而且，这类病人常常合并严重的冠脉病变和脑血管病变，术后心脑血管意外发生率高，不能耐受手术。干细胞治疗、胫骨横向搬移成为近年来出现的新技术，尤其是干细胞治疗没有创伤，成为治疗缺血糖足十分有前景的新技术。但因干细胞来源困难，费用较高，伦理审查、只能短暂改善微循环等问题，限制其成为主要治疗办法。干细胞治疗糖尿病足的作用机制主要与其参与新生血管形成、启动和分泌相关因子、免疫调节以及干细胞的增殖和分化能力等有关。干细胞治疗后患者自觉症状好转，但ABI上升不明显。有研究发现，无论是股动脉穿刺注射自体骨髓血干细胞还是肌内注射组，2年的随访研究均显示两种自体骨髓血干细胞治疗方法没有有效改善糖尿病足患足的ABI水平，但是明显改善患足的皮温，明显减轻患者的疼痛，说明干细胞的作用在于改善微循环，对于足背动脉或者胫后动脉等大血管的作用比较有限。该患者依从性差，一直未戒烟，即使血糖控制较好，仍然无法阻止动脉硬化的进程，糖尿病足溃疡反复复发，所以对病人进行健康教育，嘱其戒烟，预防复发十分关键。