肩胛盂合并喙突骨折及肩胛上切迹移位致肩胛上神经损伤：初见其形，或曾遇而不识

病例信息

男 38岁

高处坠落 左肩疼痛 无麻木

处理分析

关于肩胛盂窝和盂缘骨折

肩胛盂窝和盂缘的移位骨折主要是由**高强度的侧向创伤**引起的。这类损伤具有导致**肩关节慢性不稳定**和**退行性关节病**的高风险，因此切开复位内固定术（ORIF）是首选的治疗方法。

分型系统

1. Ideberg 分型系统（由 Goss 和 Mayo 修改）：

  盂缘骨折（IA 型和 IB 型）：

    IA 型：肩胛盂前缘骨折。

    IB 型：肩胛盂后缘骨折。

  盂窝骨折（II 型至 VI 型）：

   II 型：向下的外力导致肩胛骨的下缘骨折片移位。

    III 型：向上的外力，有时涉及喙突。

    IV 型：横向骨折，肩胛骨分裂成较小的上部和较大的下部碎片。

    V 型：II、III 和 IV 型骨折的组合，分为亚型（Va、Vb、Vc）。

    VI 型：累及整个肩胛盂的粉碎性骨折（完全盂骨折）。

  局限性：此分型系统主要基于**标准 X 光片**，且**仅具描述性质**，在治疗和预后方面的指导意义有限。

2. Bartoníček 分型

  - 基于**3D CT 重建**和**术中发现**进行开发。

  - 五种基本骨折类型：

    上盂骨折：累及上盂窝，骨折线延伸至肩胛骨的肩胛脊上方。

    前盂骨折：前盂缘骨折，有时涉及下盂缘部分。

    -后盂骨折：肩胛盂后缘的撕脱性骨折，通常伴有粉碎性骨折。

    下盂骨折：肩胛盂下部骨折片分离，可能延伸至肩胛体的外侧缘。

    完全盂骨折：肩胛盂的全部关节面与肩胛颈或肩胛体完全分离。

手术方式

前入路

 适应症：肩胛盂窝骨折累及 >20% 或盂下缘撕脱骨折。

  体位：30°的沙滩椅位。

  切口：采用 Leslie 和 Ryan 描述的前腋下切口。

  手术步骤

    注射利多卡因和肾上腺素以减少出血。

    沿**胸大肌和胸小肌间隙**解剖。

    向内牵引联合肌腱，暴露关节囊，在直视下复位骨折。

    用**克氏针**暂时固定，随后用**2.0 mm 无头空心螺钉**或**皮质螺钉**固定。

    如有必要，使用锚钉修复盂唇

后入路

  适应症：后缘骨折累及 >25% 的肩胛盂，或复杂的盂窝骨折。

  手术技术

    对于孤立的后缘骨折，优先选择Brodsky 纵向切口

    对于累及肩胛骨内侧缘的骨折，使用Gauger 和 Cole 的小手术窗技术。

    内侧骨折片首先复位并固定，作为铰链以更好地操作外侧骨折片。

    钢板固定

      使用**锁定/非锁定直板**固定肩胛骨内侧脊。

      使用**迷你钢板**进行外侧骨折片的复位，随后用**非锁定的三分之一管状钢板**支撑肩胛盂颈和盂窝。

术后护理

影像学检查：术后通过X 光片和CT 扫描评估复位质量。

疼痛管理：充分的疼痛控制对于开始康复训练至关重要。

康复计划

  一旦疼痛得到控制（VAS 评分 2-3），开始进行**被动和主动运动**。

  鼓励患者锻炼同侧肘部、手腕和手指。

  避免使用患肢提重物，至少6 周

  骨折愈合后，6 周后开始**逐步增强力量**的训练。

总结与讨论

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肩胛盂骨折合并喙突移位经过三角肌胸肌入路，复位关节盂及喙突，单根空心钉由上至下固定。术后CT复查

面对复杂的肩胛骨骨折 肩胛骨体骨折，肩峰骨折 关节盂骨折碎块呈现梅赛德斯奔驰logo 形状，其中一个骨折块累积喙突移位，由于喙突是肱二头肌短头 喙肱肌起点和胸小肌止点，在肩胛上切迹和肩胛上横韧带之间有肩胛上神经走过，是骨折难以复位及固定的焦点。经讨论，决定重点处理连带喙突的关节盂骨折块的复位固定 手术采用三角肌胸肌入路，显露关节盂前方，复位喙突及关节盂，由上至下空心钉固定。关节盂后骨折块未处理，术后CT检查骨折复位满意。术后患者有轻度疼痛，手部肘部活动感觉正常，肩部无感觉障碍，肩关节主动外展 外旋困难 问题：一 其余肩胛骨骨折还需要切开复位 内固定吗 二 肩关节外展外旋不能原因何在，是骨折未愈还是肩胛上神经瘫痪？如何进一步治疗

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肩胛上神经是上肢的混合神经，在肩部功能中起着至关重要的作用。由于肩胛上神经与肩部疼痛和上肢无力相关，其损伤具有重要的临床意义。

解剖学

肩胛上神经及其肌肉神经支配

肩胛上神经起源于臂丛上干，主要来自 C5 和 C6 神经根，偶尔也有 C4 的贡献。它穿过颈部后三角，越过肩胛骨上部，并沿肩胛舌骨肌横向下降。神经穿过肩胛上韧带下方的肩胛上切迹，进入冈上窝，支配冈上肌。之后，神经绕过肩胛骨棘突，穿过肩胛冈脊状切迹进入肩胛冈下窝，支配冈下肌。此外，肩胛上神经还为肩胛肱关节和肩锁关节提供感觉支配。

病因

肩胛上神经受压的常见部位

肩胛上神经麻痹最常见的原因是神经受压导致的压迫性神经病变，通常发生在肩胛冈上脊状切迹和肩胛冈脊状切迹处。其他病因包括：

创伤：肩胛骨、锁骨或肱骨近端骨折可能严重损伤肩胛上神经。

术后并发症：开放式和关节镜式肩部手术均可能导致神经损伤。

肩胛骨运动障碍：肩胛骨运动异常可能导致神经麻痹。

占位性病变：肩部附近的肿瘤、囊肿及其他病变可压迫神经。

全身性疾病：在罕见情况下，系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎等疾病可能导致神经麻痹。

临床表现

患者通常在肩部上方或后外侧感到钝痛，疼痛可能辐射到手臂或颈部。涉及跨身体内收和内旋的活动可能加剧疼痛。如果神经损伤发生在肩胛冈脊状切迹远端，疼痛可能不明显。大约 40% 的病例涉及相关肩部创伤，尤其是从事重复性过顶活动的运动员，可能还会报告肩部不稳定。

肩胛上神经麻痹的典型临床症状为冈上肌和/或冈下肌萎缩，约 80% 的病例会出现此症状。如果损伤发生在肩胛冈上切迹近端，两块肌肉均会萎缩，而远端损伤则仅影响冈下肌，冈上肌保持完整。

肩胛上神经拉伸试验 可帮助评估神经受累情况：患者将头部向外侧旋转，远离患肩，并缩回颈部；如果此动作加剧肩部疼痛，则测试结果为阳性。

诊断

神经传导研究和肌电图被认为是诊断肩胛上神经麻痹的黄金标准。潜伏期延长、振幅减小、颤动电位和正尖波等发现表明神经受压和失神经支配。影像学检查（如 X 射线、CT、MRI 和诊断性超声）有助于排除骨创伤并定位损伤。在肩胛上切迹或肩胛冈脊状切迹处注射麻醉剂后，如果疼痛立即缓解，这进一步支持了诊断。