郭医生安宁疗护准入标准科普系列之五：安宁疗护黄金识别框架

黄金标准框架主动识别指南 (the gold standards framework proactive identification guidance PIG)

主动识别指南——更早识别患者下降的健康状况，实现更主动的照护措施。

更新的第7版GSF主动识别指南或PIG（以前称为GSF预后指征指南），旨在尽早识别那些处在生命末期可能需要额外支持性护理措施的患者（见GMC和NICE对临终照护的定义），这包括了处于生命最后一年的患者，也包括了处于生命最后几天的患者。这些患者（不仅仅是那些需要专业姑息治疗的患者）可以是任何疾病状态，处于任何情景，被任何照护者照护，他们的疾病状态遵循任一发展轨迹（见下文）并预期死亡。在考虑预测患者可能的需求时，其他有关因素包括潜在的共病、当前的心理精神健康状况和社会关怀情况等。

为什么早期识别患者很重要？

根据NHSE长期计划（2019年）和NICE指南（2021年）的建议，尽早识别可能处于生命末期的患者，可以获得更积极的以人为本的照护。对衰退的早期认识导致对可能的需求的早期预见、更好的规划、更少的急危重入院和根据人们的意愿量身定制照护措施，更好的结果使更多的人能够在他们选择的地方生活和死亡。一旦被识别，患者就会被纳入登记系统，并在可用的情况下被纳入当地/电子登记系统，从而触发所有GSF计划和GSF跨境护理场所使用的特定积极支持性照护措施。

GSF的三个关键步骤——早期主动识别患者是GSF的第一步，社区和医院成千上万的医生和护士都在使用它。有关GSF的更多信息，它在实践中如何帮助早期识别患者，通过预先的护理计划讨论评估患者的需求和愿望，并根据患者的选择制定护理计划。

英国国家医疗服务体系（NHS）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）和其他机构均采用英国医学总会（GMC）对临终关怀的定义。GMC对临终关怀的定义是：

“患者处于‘生命的末期’，他们很可能在未来12个月内离世。这包括即将离世者（预计在几小时或几天内）和有以下情况者：

• 晚期、进展性、无法治愈的疾病。

• 整体衰弱和共病的情况，预计将在12个月内死亡。

• 现有疾病存在突发加重危及生命的情况。

• 突发灾难性事件造成的危及生命的紧急情况。”

NICE 临终关怀指南 2021 质控‘识别’https://www.nice.org.uk/guidance/qs13/chapter/Quality-statement-1-Identification

“声明1 使用当地开发的系统来识别潜在的临终者。”

NICE 指南2019 服务提供 https://www.nice.org.uk/guidance/ng142

服务机构应开发系统来识别潜在的临终者，例如使用GSF主动识别指南（PIG）等工具。

SARS COVID 19感染可导致健康状况迅速下降，使早期预先护理计划和筛查的重要性更为突出。促成因素包括年龄、多发病、亚裔和少数民族（BAME）和社会状态等。SPO2 92%或以下需要立即治疗——更多信息请参阅NHS指南或https://www.thelancet.com/journals/eclinm/article/PIIS2589-5370(20)30193-0/fulltext。

STEP 1: 惊讶提问

对于患有晚期疾病或进展性生命限制性疾病的患者，如果患者在接下来的一年、几个月、几周、几天内死亡，你会感到惊讶吗？

这个问题的答案应该是直观的，将一系列临床、社会和其他因素综合起来，给出疾病恶化的全貌。如果你不会感到惊讶，那么现在可以采取什么措施来提高患者的生活质量，并为可能的病情进一步恶化做好准备？

这包括积极规划照护和治疗措施，尽早提供预先护理计划和DNACPR（不进行心肺复苏指示）讨论。

STEP 2: 趋于衰竭的一般指标和需求增加

• 身体素质整体下降，依赖性增加，需要支持

• 反复计划外入院或家中出现病情急性加重、恶化

• 晚期疾病——不稳定、恶化、复杂的症状负担

• 存在严重的多种疾病

• 活动减少——功能状态下降（例如，Barthel或Karnofsky得分，Rockwood）自理能力受限，50%的时间躺在床上或椅子上，对日常生活活动依赖增加

• 治疗反应下降，疾病可逆性降低

• 患者选择不进行进一步的积极治疗，而关注生活质量

• 过去六个月内体重进行性下降（>10%）

• 前哨事件，如严重跌倒、照护者痛苦、丧亲之痛、转移到疗养院

• 血清白蛋白<25g/l

• 被视为有资格获得DS1500支付

STEP 3: 与单/多器官衰竭相关的特定指征

1.癌症

• 由于转移癌、多发病或不适合治疗而导致的体能状态和功能状态和功能状态恶化——如果超过50%的时间卧床/躺着，预后为数月。

• 尽管有最佳的姑息肿瘤学，但症状仍存在。癌症的具体的预后预测工具是可用的，例如PPS、IPOS、ECOG。

2.器官衰竭

心脏疾病

• 晚期心力衰竭——CHF NYHA 3期或4期，尽管有最佳的HF治疗，但仍有症状——静息时气促/运动量很小

• 心力衰竭反复入院——6个月内3次入院或75岁以上一次入院（1年死亡率50%）

• 射血分数降低（HFrEF）的心力衰竭患者的预后比射血分数正常（HFpEF）的患者差

• 严重无法治疗的冠状动脉或外周血管疾病

• 尽管有最佳的耐受性治疗，但仍有持续难以控制的症状

• 不可预测，但需要考虑在内的其他指标，包括年龄、低EF、缺血性心脏病/心律失常，多种共病，包括糖尿病、肥胖、抑郁、低钠血症、高血压、肾功能下降、贫血

• 参见 NICE 指南https://cks.nice.org.uk/topics/heartfailure-chronic

慢性阻塞性肺疾病(COPD)

• 严重疾病（例如，预测的FEV1<30%），症状持续，例如，尽管进行了最佳治疗，但仍有呼吸困难，导致痛苦

• 反复入院（去年至少有3次因COPD入院）

• 缺氧/符合长期氧疗标准（PaO2<7.3kPa）

• 身体不适，无法进行手术或肺部康复

• MRC 4/5级——在水平面上活动100米后呼吸急促

• 入院期间需要ITU/NIV（重症治疗病室/无创通气）或存在通气禁忌

• 其他因素，如右心力衰竭、厌食症、恶病质、近6个月内6周以上的类固醇，尽管进行了专家审查/治疗优化，但仍需要对呼吸困难进行舒缓药物治疗。

肾脏疾病

• 4/5期慢性肾脏疾病（CKD）恶化，GFR<30ml/min

• 反复计划外入院（超过3次/年）

• 透析耐受性差伴透析方式改变的患者

• 如果移植失败，选择“不透析”选项（保守治疗）、停止透析或不选择透析的患者

• 对特定治疗没有反应的难治性躯体或心理症状

• 症状性肾功能衰竭患者选择不透析或合并其他生命限制性疾病——恶心呕吐、厌食、瘙痒、功能状态下降、顽固性液体过载

肝脏疾病

• 晚期肝硬化——参见慢性肝病参考Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分；肝硬化死亡率的——参见CTP计算器https://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/ctp

• 肝移植被认为是存在困难或潜在疾病状态不适合治疗

• 肝细胞癌

• 其他不良因素包括营养不良、细菌感染、INR升高、低钠血症

一般神经系统疾病

• 尽管进行了最佳治疗，但躯体和/或认知功能仍在逐渐恶化

• 不再能够传达基本需求

• 症状复杂且难以控制

• 入院次数增加，没有恢复到以前的基线吞咽水平（吞咽困难），导致反复吸入性肺炎、败血症、呼吸困难或呼吸衰竭

• 言语问题：沟通难度增加和进行性言语障碍行动不便和跌倒增加

 • 行动不便和跌倒增加

• 独立性下降，需要ADL帮助，类似于下面的衰弱

• 认知/精神症状恶化（抑郁、焦虑、幻觉、精神病）

帕金森病 包括上述内容，还有更明确的指征：

• 药物治疗效果差或药物处方越来越复杂，随着“off”次数增多，药物控制效果差（off period表示药物突然失效的情况）

• 运动障碍、行动不便和跌倒

运动神经元疾病 包括上述内容，还有更明确的指征：

• 吸入性肺炎发作

• 肺活量低（预测低于70%），或开始NIV

中风

• 预测急性卒中后的预后可能具有挑战性，但1:20人在72小时内死亡。护理应包括缓和症状，而不是施加负担。

• 中风后持续性瘫痪，伴有明显的功能丧失、医疗并发症、缺乏改善或持续残疾。

• 持续性植物状态、轻度觉醒状态或严重瘫痪认知障碍/中风后痴呆。

3.衰弱、痴呆、多发病

• 对于患有复杂和多种合并病的老年人，健康需求频繁波动和恶化

• 电子脆弱指数（0.24或以上）或Rockwood分数/CFS 7或以上

• 综合老年评估（CGA），包括累积的多种疾病、衰弱、体重减轻、疲乏、虚弱加剧。例如，85岁以上的男性、健康问题、活动减少和需要呆在家里、需要定期帮助、定期使用拐杖/助行器

痴呆

使用经验证的工具或衰弱的综合老年评估（CGA）、临床衰弱量表（CFS）、功能评估分期、电子虚弱指数（EFI）或Rockwood量表来识别中度/重度痴呆，以识别痴呆或衰弱的发展。表明某人正在进入疾病后期阶段的触发因素有：

• 无法识别家庭成员或始终无法进行有意义的对话

• 完全依赖他人照顾或无法进行ADL

• 反复发作的谵妄 

• 吸入性肺炎

• 大小便失禁，Barthel评分<3

加上：体重减轻、尿路感染、皮肤衰竭或3或4期压疮、反复发烧、经口摄入减少

多发病

• 在需要复杂照护的老龄化人口中越来越重要

• 2种或2种以上长期疾病，包括躯体、精神、学习障碍、衰弱、感觉障碍、酗酒

• 如果有衰弱、躯体+精神状况、没有管理ADL或治疗、使用多种服务、经常跌倒或急诊入院，则考虑多发病方法

• 参见 NICE 指 南 - https://www.nice.org.uk/guidance/ng56BGS - https://www.bgs.org.uk/topics/multimorbidity

The GSF Proactive Identification Guidance (PIG) June 2022 vs7 © The Gold Standards Framework Centre in End of Life Care