难忍胸痛与上臂之疾——历经三次手术，遍访名医而未减，能否一针而愈？
杨庆运骨伤科医生 达人已点赞病例信息
病例讨论：胸痛及上臂疼痛，术后疼痛难忍，三次手术仍无缓解
性别：男性
年龄：53岁
职业/生活习惯：无特殊说明
主诉
患者因右肩部及胸部疼痛伴右上臂疼痛入院，痛感严重，已接受三次手术治疗，仍无明显缓解。
现病史
患者在一次运动中肩部突然弹响，起初未予重视，后逐渐出现右肩部及胸部疼痛。三月后患者在某医院接受了右肩袖修补术，术后康复过程中，疼痛逐渐加剧，右手活动受限，虎口部位出现麻木感。经过一段时间后，麻木有所缓解，但右上臂及肩部疼痛明显加重，无法前屈肩部，同时时常伴有胸部疼痛感。患者先后接受了理疗和多次封闭治疗，但均无明显效果。后怀疑为上臂内侧粘连，患者又接受了两次上臂内侧松解手术，但术后疼痛仍然剧烈，无法忍受，右肩部外展及爬墙动作明显受限。
既往史：
无特殊病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
个人史：
无吸烟、饮酒等不良嗜好，否认药物及食物过敏史。
体格检查：
一般情况：患者消瘦，精神尚可，血压 135/78 mmHg，心率 78 次/分。
心肺腹部检查：未见明显异常。
右肩部体格检查
右胸部肌肉明显萎缩，皮肤潮红。
右肩部外展及前屈动作受限，右喙肱肌紧张。肱骨止点及喙突部位压痛，特别是喙突内侧压痛明显，疼痛似向胸部及前臂放散。
诊断：
1. 右肩袖损伤术后状态
2. 右肩部及上臂疼痛原因待查
3. 右肩部粘连可能
计划检查与治疗
讨论
该患者经过三次手术仍无明显缓解，需仔细评估病因，考虑是否存在神经损伤、术后粘连、或其他未明确的病理改变。
处理分析
一个复杂的疼痛管理问题，多次手术后未能缓解的右肩部及上臂难以忍受的疼痛。
可能的诊断考虑
1. 术后粘连
多次手术可能导致术后粘连形成，尤其是肩部的软组织粘连。这可能限制关节活动，导致持续性疼痛。两次喙肱肌松解效果不佳。
2. 神经病变
右手的麻木感、疼痛向胸部及前臂放散，提示可能存在神经损伤或压迫，如臂丛神经损伤或胸廓出口综合征（TOS）。颈椎病变、尤其是C5-C6节段的神经根病变，也可能导致类似症状。
3. 复杂区域性疼痛综合征（CRPS）
术后疼痛持续且加重，伴有皮肤变化（如潮红）和肌肉萎缩，提示可能发展为CRPS。CRPS是一种难以控制的慢性疼痛状态，通常与外伤或手术相关。
4. 其他可能性
缺血性心脏病：虽然心肺检查未见异常，但胸部疼痛不能完全排除心脏原因，尤其是考虑到患者年龄。进一步的心脏评估可能是必要的。
5.肩关节其他病变：肩袖撕裂、肩峰下撞击综合征等也可引起类似症状，但手术应能缓解这些病变引起的疼痛。
胸肌萎缩，胸小肌压痛，喙突内侧缘明显压痛，向胸壁放散。
1. 影像学检查
肩关节MRI：评估肩袖修补术后的状态，查看是否存在残留或新发的撕裂、关节内结构的损伤或粘连。
胸部CT：排除胸廓出口综合征（TOS），以及心肺疾病的可能性。
神经电生理检查（EMG/NCS）：评估臂丛神经或周围神经的功能，排除神经压迫。患者曾肌电图检查未见异常。
2. 实验室检查
炎症标志物：CRP、ESR，以排除感染或其他炎症性病变。
骨扫描：如有高度怀疑CRPS，可考虑骨扫描以评估局部的血流和代谢变化。
治疗建议
1. 多学科管理
疼痛管理：可考虑更强效的镇痛药物如阿片类药物，或使用神经调节剂（如加巴喷丁、普瑞巴林）以控制神经性疼痛。针对CRPS，使用交感神经阻滞或鞘内泵可能是有效的。
理疗与康复：应结合康复科医生的建议，进行个体化的物理治疗，包括手法治疗、电疗、热疗等，避免进一步的粘连形成。
心理支持：长期疼痛对患者心理影响巨大，建议配合心理治疗和认知行为治疗（CBT）以缓解焦虑和抑郁。
2. 手术干预
如影像学检查提示明确的神经压迫或其他结构性病变，可能需要再次手术干预。但在此之前，必须慎重考虑多次手术对患者的整体影响。
3. CRPS的治疗
如果确诊为CRPS，应尽早进行综合治疗，包括镇痛药物、神经阻滞、物理治疗和心理支持。
总结
该患者的疼痛已经影响到其生活质量，且经过多次手术仍无缓解，提示病因可能复杂，需要进一步的全面评估和多学科的治疗方案。
总结与讨论
【肌源性痛症】—胸小肌解剖综述
胸小肌是一块薄而平坦的肌肉，位于胸大肌下方，沿着第三、第四和第五肋骨的前部。当上肢抵抗阻力向下移动时，它会向前（向前倾斜）、向下和向内移动肩胛骨，以压低肩关节并稳定肩胛骨。胸小肌过度紧张是导致肩峰下疼痛综合征的重要因素。
胸小肌是能够启动和控制肩胛骨运动的五块肌肉之一。胸小肌与前锯肌协同作用，将肩胛骨前伸。单独收缩会将肩胛骨前倾、前伸和下旋转。
由于胸小肌收缩时向内的分力会被锁骨阻挡，存在肩胛骨的相关抬高和将肩胛骨的关节臼窝向下和向前倾斜的合力。同时，这种会将将肩胛骨的内侧边界和肩胛下角抬离胸腔（翼状肩），并导致肩圆姿势、肩峰下疼痛综合征。
—神经支配
胸小肌由胸内侧神经支配。神经纤维源自C8和T1的神经根，也接受胸外侧神经支配。
神经在胸小肌肌腱之下的位置及在第一肋之上的位置穿行。
内侧束连接下干和尺神经，受到卡压时会引起第四、五指麻木和感觉异常，但通常不影响拇指和其他手指。
与内侧束相比，外侧束会受到更直接的压迫， 外侧束近端与上、中干相连，远端与肌皮神经和正中神经相连。外侧束的卡压会影前臂背侧和桡侧及前三根半手指掌侧的感觉”。
内、外侧束同时受到压迫会影响肘关节以下大部分感觉功能。
治疗：
神经调控技术，包括神经起搏器的应用，已成为当前研究的重要方向。在疼痛治疗的实践中，我偶然发现脉冲射频技术能够有效缓解患者的疼痛、麻木和无力症状。虽然我对其具体原理尚不完全了解，但根据我的观察，这些症状通常是由于神经受到压迫、缺血或损伤导致的。这些因素会阻碍神经电传导，特别是动作电位在神经突触中的传导。而脉冲射频可能通过脉冲电磁场的作用，改善神经束的电传导，从而迅速产生治疗效果。
结合患者的具体情况，我推测其可能患有神经源性胸小肌综合症。该综合症表现为胸小肌痉挛，进而引发胸痛、上臂内侧疼痛，并且伴有部分臂丛神经损伤。尽管患者的神经损伤已有所恢复，但胸小肌痉挛依然存在，导致胸部持续疼痛、胸肌萎缩，以及上臂外展和牵伸困难等问题。
为了有效缓解上述症状，建议采用在CT引导下进行的胸外侧神经脉冲射频调制术，靶点为喙突内侧缘的胸外侧神经。通过这一精准的治疗方法，预期能够显著改善患者的症状，提升其生活质量。以下是治疗过程视频
神经调控
通过向身体特定的神经部位传递刺激，改变神经活动的技术。它在**假肢**、**医学治疗**和**神经科学研究等领域有广泛的应用
神经调控的基本原理
神经调控的基础在于其能够通过各种方法刺激或阻断神经系统的动作电位传导：
1. 电神经刺激 (Electrical Neural Stimulation, ENS)：
ENS 是最早的神经调控技术，其历史可以追溯到18世纪，当时 Galvani 首次证明了神经可以通过电刺激来激活
2. 替代调控方法：
最近的发展引入了诸如**光遗传学**、**超声刺激**和**磁刺激**等替代技术，与传统的 ENS 相比，这些方法具有独特的优势，有望显著扩大神经调控的应用范围 [^1][^2]。
神经调控的应用领域
神经调控技术主要应用于以下三个领域：
1. 假肢：
该领域的设备用于替代或改善受损的感觉、运动或认知功能。现有的临床应用包括**人工耳蜗**、**视网膜植入物**和**本体感觉植入物
2. 治疗：
神经调控设备用于调节身体器官以获得医疗益处。例子包括**控制糖尿病患者的胰岛素释放**，以及治疗**癫痫**、**抑郁症**、**帕金森病**和**肥胖症**等疾病
3. 神经科学研究：
神经调控还用于研究外周和中枢神经系统中的神经元和神经网络功能，这项研究有助于加深我们对神经功能的理解，并开发出新的应用 [^1]。
展望
随着对神经解剖网络、刺激机制、材料科学、微型化和能量存储的理解不断深入，神经调控设备的使用范围预计将显著扩大 [^3]。神经调控技术提供了一种灵活的方法来靶向治疗功能失调的大脑区域和网络，其刺激参数可以根据临床反应或生理生物标志物进行调整 [^3]。
参考文献
[^1]: Neuromodulation: present and emerging methods - Frontiers. 可访问链接：[https://www.frontiersin.org/journals/neuroengineering/articles/10.3389/fneng.2014.00027/full](https://www.frontiersin.org/journals/neuroengineering/articles/10.3389/fneng.2014.00027/full)
[^2]: A scientometric analysis of trends and knowledge maps - ScienceDirect. 可访问链接：[https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0149763423002695](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0149763423002695)
[^3]: Neuromodulation in 2035 - Neurology.org. 可访问链接：[https://www.neurology.org/doi/10.1212/WNL.0000000000013061](https://www.neurology.org/doi/10.1212/WNL.0000000000013061)
