《支气管激发试验临床应用中国专家共识（2024 版）》解读

提要：

标题；

【1】《共识》制定背景；

【2】《共识》重点内容

一、检测原理和分类

二、支气管激发试验的适应证和禁忌证；

三、支气管激发试验的临床应用范围；

（一）典型哮喘的诊断；

（二）咳嗽变异性哮喘（CVA）的诊断；

（三）胸闷变异性哮喘（CTVA）的诊断；

（四）隐匿性哮喘和其他特殊哮喘的诊断和鉴别诊断；

（五）哮喘治疗效果评估

（六）围手术期管理；

四、乙酰甲胆碱支气管激发试验的方法、流程以及结果的判读；

（一）乙酰甲胆碱支气管激发试验的方法；

（二）支气管激发试验的流程；

（三）支气管激发试验的结果判读

五、乙酰甲胆碱支气管激发试验的质量控制以及假阳性和假阴性考量；

质量控制；

假阴性的可能因素；

总结

六、安全和应急措施

提高安全性的措施

安全保障措施

未来的展望和研究方向[3]《共识》的应用与更新

[3]《共识》的应用与更新

2024-09-03，18：45，收录，辛老师

原文：

《支气管激发试验临床应用中国专家共识（2024 版）》解读

作者：上海交通大学医学院附属第一人民医院 呼吸与危重症医学科 张旻 周妍

“近日，由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组发表的《支气管激发试验临床应用中国专家共识（2024 版）》（以下简称《共识》）引起了医学界的广泛关注。中国医学论坛报社特别邀请通讯作者之一、上海交通大学医学院附属第一人民医院张旻教授进行解读，旨在为广大呼吸内科、基层医生及肺功能室医生进一步提供系统而实用的指导，以提升哮喘诊治领域的专业水平和服务质量。”

【1】《共识》制定背景

哮喘的诊断挑战 哮喘的诊断特别是轻度及部分中度哮喘在临床上存在一定的挑战，因为症状可变或不典型，且轻度及不典型哮喘患者的肺功能测试结果可能在正常范围内，因此支气管舒张试验阳性率极低，但其阴性不能排除哮喘诊断。

支气管激发试验的重要性 支气管激发试验是目前检测哮喘气道高反应性（AHR）的主要方法之一。尤其适用于第1秒用力呼气容积（FEV1）≥70%预计值的哮喘和不典型哮喘的诊断，以及长期胸闷或慢性咳嗽的病因筛查和治疗效果评估。

操作流程和安全性 支气管激发试验的操作需要专业的技术和设备，确保安全性和准确性。然而，由于认知不足、设备和药物的缺乏以及专业人员的限制，实际应用受到一定的限制。

《共识》的目标 《共识》从支气管激发试验原理和分类出发，重点阐述乙酰甲胆碱（也称为氯醋甲胆碱）直接激发试验的临床应用范围、操作流程、结果解读、安全性和应急措施等内容，提高医师和技术人员对支气管激发试验的认知和操作能力，推动该技术的规范化应用，从而提升哮喘诊治的管理水平。

因此，本《共识》对于提升哮喘诊断的准确性和治疗效果评估的标准化具有重要意义，特别是在基层医疗机构的医疗实践中可能产生积极影响。

【2】《共识》重点内容

一、检测原理和分类

1. 支气管激发试验的原理与步骤

支气管激发试验是一种通过吸入非特异性刺激物或抗原来诱发气道平滑肌收缩和气道炎症反应的方法。

通过比较刺激前后的肺通气功能指标的变化，如FEV1来判断气道的收缩程度，从而定性或定量评估AHR。

2. 支气管激发试验的分类及比较

直接激发剂如乙酰甲胆碱和组胺。乙酰甲胆碱模拟乙酰胆碱与气道平滑肌上的毒蕈碱受体相互作用，引发气道收缩；组胺通过刺激H1受体或通过迷走神经间接导致气道收缩。

间接激发剂如甘露醇、高渗盐水、运动、冷空气、过敏原和一磷酸腺苷等。这些制剂可通过不同的间接机制诱发气道平滑肌的收缩和气道炎症反应。

3. 直接激发试验与间接激发试验的比较

直接激发试验特别是乙酰甲胆碱激发试验通常具有更高的敏感性和安全性而被广泛应用。

间接激发试验因标准化流程和剂量标准相对不足及敏感性等问题在临床操作中存在一定挑战。

二、支气管激发试验的适应证和禁忌证

《共识》详细说明了支气管激发试验的适应证和禁忌证，特别是针对年龄≥6岁、配合度良好的患者群体。

1. 适应证

诊断应用：支气管激发试验适用于协助典型或不典型哮喘的诊断，以及慢性咳嗽、反复发作的胸闷、呼吸困难的病因分析。

治疗评估：用于评估哮喘治疗效果。

筛查应用：可用于筛查可能会发展为哮喘的变应性鼻炎患者。

围手术期管理：支气管激发试验也适用于围手术期的管理。

2. 禁忌证

绝对禁忌证包括如有过重度或者危及生命的急性发作、明确过敏反应、未控制的高血压，患者基线肺功能严重受损或有肺栓塞等严重呼吸系统疾病等患者。

相对禁忌证包括FEV1占预计值百分比＜70%及妊娠期和哺乳期的女性患者等，此外，4周内有呼吸道感染的患者及正在使用胆碱酯酶抑制剂的患者，不推荐进行乙酰甲胆碱激发试验。

这些禁忌证和注意事项的明确规定有助于医务人员在临床实践中选择合适的患者进行支气管激发试验，确保安全性和有效性。

三、支气管激发试验的临床应用范围

（一）典型哮喘的诊断

1. 典型哮喘的诊断标准

典型症状包括反复发作性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽。

可变气流受限客观检查指标包括以下4项。

（1）支气管舒张试验阳性：吸入支气管舒张剂后，FEV1增加≥12%，且绝对值增加≥200 ml。

（2）抗炎治疗后FEV1变化：与基线比较，治疗4周后FEV1增加≥12%，且绝对值增加≥200 ml（排除呼吸道感染）。

（3）支气管激发试验阳性：通常定义为吸入激发剂后FEV1下降≥20%。

（4）呼吸峰流速（PEF）指标变异率：包括平均每日昼夜变异率＞10%或周变异率＞20%。

在疑似哮喘患者中，根据FEV1占预计值百分比选择合适的测试方法。

若FEV1占预计值＜70%时，建议进行支气管舒张试验。

若FEV1占预计值≥70%时，可以进行支气管激发试验（强烈推荐）。

2. 支气管激发试验的应用

对于未使用糖皮质激素治疗的患者，支气管激发试验中基线FEV1值下降20%时激发药物的浓度（PC20-FEV1）＜8 mg/ml，支持哮喘的诊断。

对于接受常规吸入性糖皮质激素治疗的患者，PC20-FEV1＜16 mg/ml支持哮喘的诊断。

如果直接激发试验为阴性，可以考虑使用甘露醇或进行运动等间接激发试验，甘露醇激发判定标准为当基线FEV1值下降15%时激发药物的累积量（PD15-FEV1）＜635 mg或运动后FEV1下降＞10%。

3. AHR与哮喘的关系

《共识》中强调了AHR并不等同于哮喘的诊断，尽管有症状的哮喘患者通常表现出AHR。因此，仅仅通过AHR的存在不能确诊为哮喘，必须结合典型的症状和客观检查结果进行综合评估和诊断。

《共识》对于激发试验在最重要的诊断应用场景提供了清晰的框架，帮助临床医生在诊断哮喘时使用标准化方法，提升诊断率的同时也避免过度诊断。

（二）咳嗽变异性哮喘（CVA）的诊断

1. 慢性咳嗽的定义及病因诊断

慢性咳嗽被定义为病程超过8周，且以咳嗽为唯一或主要症状，X线胸片无明显异常。

病因诊断应根据详细的病史，选择合适的检查方法。常见病因需优先考虑，诊断与治疗应同步或顺序进行，治疗无效时需及时重新评估。

2. 咳嗽变异性哮喘（CVA）的特点及诊断

CVA指以慢性咳嗽为主要临床表现，缺乏明显的喘息和气促，但存在AHR，是一种不典型的哮喘类型。

典型表现包括刺激性干咳，尤其在夜间咳嗽较为剧烈，部分患者可能具有季节性咳嗽。

咳嗽常伴有呼吸不畅、胸闷、呼吸困难等症状，且常伴有变应性鼻炎。

常见的诱因包括呼吸道感染、异味、烟雾和冷空气，这些特点虽然有助于诊断，但并不具备诊断性价值。

3. 诊断标准

慢性咳嗽，特别是夜间刺激性咳嗽是首要特征。

支气管激发试验阳性是诊断CVA的重要条件之一，也可进行支气管舒张试验或监测PEF的日夜变异率。

抗哮喘治疗的有效性也是诊断CVA的依据之一，通常指使用哮喘治疗药物后症状明显改善。

4. 支气管激发试验的角色

支气管激发试验在诊断CVA时非常重要，可帮助区分CVA与变应性咳嗽（AC）或嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）。AC和EB通常肺通气功能正常，且没有AHR。

在临床实施支气管激发试验时，需要注意假阳性和假阴性的可能性，必须结合治疗反应来确认诊断，即只有抗哮喘治疗有效才能确诊CVA。

（三）胸闷变异性哮喘（CTVA）的诊断

1. CTVA的定义和特点

CTVA是指某些患者主要表现为胸闷，而没有典型的哮喘症状如喘息和气促。这种类型的哮喘可能起病隐匿，通常在活动后或夜间加剧。

2. 诊断标准

持续或反复发作的胸闷，症状至少持续8周，胸闷是主要或唯一的临床表现；在胸部听诊时没有听到哮鸣音；支气管激发试验阳性或支气管舒张试验阳性，或者抗炎治疗后肺功能改善，或者PEF的昼夜或周变异率增高，以上至少符合其中一项；对抗哮喘治疗有效；在排除其他潜在引起胸闷的疾病后进行诊断，如心血管疾病、消化系统问题或神经精神障碍等。

3. 诊断时的考虑

对于主诉胸闷的患者，建议在进行乙酰甲胆碱支气管激发试验之前进行D-二聚体检测和心电图检查。必要时，还需进行心肌酶谱、胸部影像学、计算机体层摄影（CT）肺动脉造影和冠状动脉造影等检查，以排除其他可能导致胸闷的疾病。

支气管激发试验对于CTVA的诊断有助于区分它与典型支气管哮喘以及其他类型的哮喘。但需注意，支气管激发试验可能存在假阳性和假阴性结果，因此患者对抗哮喘治疗的反应是确诊的关键因素之一。

4. AHR的特点

在支气管激发试验中，CTVA患者的FEV1较基线下降20%时累积吸入激发剂的剂量（PD20-FEV1）通常高于典型支气管哮喘患者，但与CVA相比，这种差异在统计学上没有显著性。这表明CTVA的AHR可能低于典型哮喘，与CVA相近。

（四）隐匿性哮喘和其他特殊哮喘的诊断和鉴别诊断

1. 隐匿性哮喘

在没有明显哮喘症状但存在AHR的人群中，有相当比例的个体可能会进展为有症状的哮喘，这种情况被称为隐匿性哮喘。支气管激发试验可以用于筛查这部分患者，及早采取干预措施以预防哮喘的发生

2. 职业性哮喘

职业性哮喘是由职业暴露导致或加重的哮喘，其特征包括可逆的气流受限和AHR。

需要注意，非特异性支气管激发试验不能可靠地区分职业性哮喘和非职业性哮喘。其反应性与暴露时间密切相关，反应可能会随着远离暴露源而减弱，因此建议在可能暴露期间或暴露后的短期内进行测试。

《共识》强调了在处理隐匿性哮喘和职业性哮喘时，如何利用支气管激发试验及时诊断和管理患者，以预防哮喘的发展或加重。同时，对于职业性哮喘诊断方法的不同国际实践进行了比较和解释。

（五）哮喘治疗效果评估

1. AHR的重要性

AHR被视为评估哮喘严重程度和疾病控制的关键指标之一。AHR的程度可以通过PC20-FEV1或PD20-FEV1来量化，数值较高表示AHR较低，较低则表示AHR更高。

2. 抗炎治疗对AHR的影响

哮喘的抗炎治疗，如糖皮质激素，能够有效降低AHR水平。AHR的改善可能比症状的改善显著滞后，因此AHR的恢复正常或减轻被视为哮喘治疗效果良好和长期控制的目标。

3. 支气管激发试验在治疗效果评估中的应用

研究表明，使用支气管激发试验可以有效评估哮喘治疗的效果。治疗组接受AHR评估的患者显示轻度急性发作率显著降低，并且肺功能指标（如FEV1）也有明显改善，这显示了支气管激发试验在评估哮喘治疗效果中的重要性。

4. 复查支气管激发试验的建议

对于哮喘患者在长期治疗后病情稳定并维持良好控制时，建议定期复查支气管激发试验。如果试验结果显示AHR程度减轻或消失，可以考虑减少药物使用量或调整治疗方案。

（六）围手术期管理

1. 围手术期的定义和重要性

围手术期包括术前、术中和术后三个阶段，是指术前5~7天至术后7~12天的整个过程。这一时期内，对哮喘患者进行全面的气道功能评估和管理非常重要。

2. AHR在围手术期管理中的作用

未被识别或未被适当干预的AHR会增加哮喘患者在围手术期内对麻醉药物过敏的风险，同时增加对气道侵入操作的敏感性。支气管痉挛是围手术期常见的并发症之一，可能对术后康复和生活质量产生负面影响。

3. 支气管激发试验在术前评估中的应用

建议在术前进行支气管激发试验，以帮助识别存在AHR的哮喘患者。这对于选择合适的麻醉方法和药物，以及采取适当的围手术期气道管理策略非常关键。

4. 治疗策略的建议

对于存在AHR和其他危险因素的患者，如年龄≥65岁、肥胖、吸烟史、过敏史等，建议在术前1周至术后12天期间进行雾化糖皮质激素治疗，并推荐使用糖皮质激素与长效支气管舒张剂联合应用。这些措施有助于减少围手术期支气管痉挛和其他肺部并发症的发生风险，提高手术安全性和术后恢复质量。

综上所述，《共识》强调了AHR在哮喘治疗和围手术期管理中的重要性，以及支气管激发试验作为评估和管理工具的实际应用。

四、乙酰甲胆碱支气管激发试验的方法、流程以及结果的判读

（一）乙酰甲胆碱支气管激发试验的方法

1. 常用的激发试验方法

包括定量雾化吸入法（APS法）、2分钟潮气吸入法（Cockcroft测定法）、手捏式雾化吸入法（Yan测定法）、5次呼吸法（Chai五次吸入测定法）和强迫振荡法（Astograph法）。

前4项主要以测定FEV1为评价参数，但Astograph法则以最小诱发累积剂量（Dmin）评估气道反应性。

2. 主流方法

目前以APS法为主流，用于评估哮喘患者的气道高反应性。

（二）支气管激发试验的流程

1. 基线流程

包括准备吸入激发剂、准备受试者、检测基线肺功能、重复检测肺功能后吸入生理盐水，然后进行吸入激发剂。

吸入后持续检测肺功能，直到FEV1较基线下降20%或出现明显不适，或吸入最高浓度和（或）剂量后FEV1下降未达20%而终止激发。

最后，给予受试者支气管舒张剂以恢复肺功能。

（三）支气管激发试验的结果判读

1. 判断指标

主要依据FEV1、PEF较基线下降≥20%或比气道传导率（sGaw）下降≥35%来判定支气管激发试验的阳性。

FEV1下降15%~20%可判断为可疑阳性，若以上指标未达到阳性标准则判定为阴性。

2. 进一步评估

对阳性患者，需计算PD20-FEV1或PC20-FEV1来定量评估气道高反应性的严重程度。

推荐使用PD20-FEV1作为判断指标，因其较PC20-FEV1更能减少浓度差异对结果的影响，且更易于比较不同设备或方案的结果。

3. Astograph法的特殊情况

Astograph法以呼吸阻力（Rrs）上升至基线阻力的2倍来判断阳性，但易导致假阳性。若Rrs升高50%以上但未达到2倍，且使用支气管舒张剂后阻力下降，则判断为可疑阳性。

《共识》提供了乙酰甲胆碱支气管激发试验的详细流程和结果判读方法，强调了不同方法的应用及其在评估哮喘患者气道高反应性中的重要性和限制。

五、乙酰甲胆碱支气管激发试验的质量控制以及假阳性和假阴性考量

质量控制

1. 药物洗脱、配制和储存

为确保试验结果的准确性和可比性，需要严格控制乙酰甲胆碱及其溶液的质量和浓度，以及避光保存。

2. 受试者准备和数据检查

包括受试者的体内药物洗脱、停止吸烟和避免其他空气污染物的暴露等准备工作，以及对试验数据的严格检查和分析。

假阳性的可能因素

1. 健康状况影响

受试者可能有急性呼吸道感染，导致临时性的气道高反应性。

测试前的吸烟或其他空气污染物暴露。

剧烈运动、心衰或胃食管反流等影响气道状态的因素。

受试者心理精神因素，如紧张或焦虑，可能导致假阳性结果的出现

2. 操作和技术因素

使用Astograph法时，受试者与装置配合不良或操作者技术不佳可能导致的误差。

假阴性的可能因素

1. 药物干扰

吸入型药物的使用（如短效β2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类药物等）可能影响试验结果，需要符合停药时间要求才能准确评估气道高反应性。

2. 操作技术问题

雾化装置的技术参数未达到标准，如压力、流量、雾粒大小等。

3. 特定条件下的敏感性

对于少数职业性哮喘患者或运动诱发哮喘患者，可能需要特定条件或特殊刺激才能诱发阳性反应。

总结

不论试验结果为阳性还是阴性，都需要排除药物使用、季节性因素、呼吸道感染等可能影响结果的因素。

综合考虑患者的临床症状、基线肺功能、呼出气一氧化氮（FeNO）测定和诱导痰检查等结果，以全面评估气道高反应性的临床意义。

六、安全和应急措施

提高安全性的措施

1. 药物使用安全性

使用乙酰甲胆碱时，药物浓度应从低逐渐增加，根据受试者的肺功能指标和身体反应，适时终止激发过程，无须达到最大反应值。

密切观察受试者的反应，特别关注他们在测试过程中的配合度。

2. 常见不良反应

激发试验期间常见的不良反应包括咳嗽、气紧、胸闷、喘息和声音嘶哑。大部分症状在休息后可以自行缓解，而气紧和喘息则可以通过及时使用支气管舒张剂得到缓解。

乙酰甲胆碱支气管激发试验的安全性良好，没有发生严重不良事件或严重过敏反应。

安全保障措施

1. 测试前的准备

在进行测试之前，需详细了解患者的病史，排除任何禁忌证，并确保测试室内有良好的空气流通。

检查并保持心肺复苏设备、吸氧装置、雾化装置、递送装置等急救设备的完好。

确保急救药物如速效支气管舒张剂（沙丁胺醇）、糖皮质激素（布地奈德）、肾上腺素、抗组胺药物等充分备齐。

2. 应急措施

对于出现不良反应的患者，需根据症状迅速采取应急措施。

监测生命体征，如心率、呼吸、血压和血氧饱和度的变化，必要时平卧患者并抬高下肢以增加回心血量。

给予氧气吸入以保持呼吸道通畅和正常氧饱和度。

根据具体情况使用适当的速效支气管舒张剂、抗过敏药物或者肾上腺素等抗休克措施。

根据具体情况使用适当的速效支气管舒张剂、抗过敏药物或者肾上腺素等抗休克措施。

3. 安全操作环境

在进行支气管激发试验时，要注意药物可能在环境中残留的风险。

操作人员应采取适当的防护措施，包括佩戴口罩和手套，确保测试环境有良好的通风。

测试后应清洁和消毒测试区域，以去除可能的试剂残留。

未来的展望和研究方向

1. 临床应用

支气管激发试验是目前诊断哮喘和评估治疗效果最常用的方法之一。它不仅适用于典型哮喘的诊断，还可以帮助诊断不典型哮喘，评估患者对治疗的响应情况。

2. 安全性

《共识》指出，支气管激发试验的安全性良好，常见的不良反应可以通过适时的支气管舒张剂来缓解，严重不良事件和过敏反应相对较少。

3. 研究方向

未来需要进一步深入研究支气管激发试验在呼吸系统疾病中的应用价值。这包括探索其在不同类型哮喘和其他呼吸系统疾病中的准确性和可靠性。

同时，需要加强对支气管激发试验质量控制和安全应急措施的研究。这些措施的完善可以提高试验的标准化程度和安全性，确保在临床应用中的可靠性。

[3]《共识》的应用与更新

1. 临床指导

本《共识》的目的是为临床医师提供指导，帮助其理解和正确应用支气管激发试验。这将促进该技术在临床实践中的广泛应用，为哮喘的规范化诊治提供支持。

2. 内容更新

《共识》内容根据当前的临床证据和专家意见编写，未来会根据新的临床研究和证据进行更新。这样可以确保《共识》内容与时俱进，反映最新的医学认知和实践经验。

总体而言，《共识》强调了乙酰甲胆碱支气管激发试验在哮喘管理中的关键角色，同时呼吁医学界继续深入研究和完善相关的质量控制和安全应急措施，以进一步提升该技术在临床中的应用效果和安全性。

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