小白必备-精神检查的技巧、内容

好的沟通技巧是良好的医学实践的基石。它的重要性表现在以下几个方面：

①有效的沟通是诊断中必不可少的组成部分；

②可提高患者对治疗的依从性；

③有助于提高医生的临床技能和自信心；

④有助于提高患者的满意度；

⑤可提高卫生资源的使用效益和改进卫生服务

的质量。因此，广义上讲，沟通技巧应该是所有临床医生的必修课。

1. 观察 

观察至少有两个作用：建立最初的假设性诊断，体察和了解患者的心理状态。观察的主要内容包括两个部分：

一是患者的表情、眼神、姿势、说话方式与交流方式、穿着、一般状态和意识等；

二是陪伴者的态度、情绪状态、身份等。这些对于诊断和风险评估都具有重要价值，对伴诊者的观察有助于早期发现潜在的医疗风险、判断家庭关系和社会影响因素等。

2. 倾听 

这是最重要也是最基本的一项技术，却最容易被繁忙的医生所忽视。医生必

须尽可能花时间耐心、专心和关心地倾听患者的诉说，尤其是言语内容背后的情感需求。如果患者离题太远，医生可以通过提醒，帮助患者回到主题。

医生应该允许患者有充裕的时间描述自己的身体症状和内心痛苦，唐突地打断可能在刹那间丧失患者的信任。可以说，倾听是发展医患间良好关系最重要的一步。

3. 提问

面谈检查既不同于提审犯人，连珠炮似的步步紧逼，也不同于求职面试，提

问顺序、提问内容千人一律。“先开放，后封闭”的提问方式，是经常采取的策略。

4. 非言语沟通 

眼神、手势、身体姿态等，构成了非言语交流的主体，医生可以通过使用这种手段鼓励或者制止患者的谈话。如医生可以采取身体前倾、眼神凝视、频频点头等姿态鼓励患者讲出医生所要了解的重要内容，也可以采取后倾、垂目、双手规律敲击等动作表示医生对患者现在所说的兴趣不大。对于部分患者，医患间的身体接触有助于缓解患者的焦虑紧张情绪，如有力地握住患者的手，或轻拍患者肩膀, 可迅速缩短人际距离。

5. 肯定 

这里指肯定患者感受的真实性。我们并非是赞同患者的病态信念或幻觉体验，

但可以向患者表明医生理解他所叙述的感觉。接纳而不是简单否定的态度，有助于医患间的沟通。

6. 澄清 

即弄清楚事情的实际经过，以及整个过程中患者的情感体验。尽量不采用刨

根问底的问话方式，以避免患者对医生的动机产生猜疑。最好让患者完整地叙述事件经过，并了解患者在事件各个阶段的感受。

7. 代述

有些想法和感受患者不好意思说出来，或者是不愿明说，然而对患者又十分重要的时候，医生可以代述。例如对性功能障碍这样的话题，医生可以说“我想别人处于您这样的状况，也会出现一些问题……”。

8. 重构 

把患者说的话用不同的措辞和句子加以复述或总结，但不改变患者说话的意

图和目的。重构可以突出重点话题，也向患者表明医生能够充分理解患者的感受。

9. 鼓励表达 

除了前文提到的非言语性交流方式，医生可以用一些未完成句，鼓励患者接着说下去。可以适当举例或用医生本人的亲身经历引发患者的共鸣。

1. 外表与行为

外表包括体格、体质状况、发型、装束、衣饰等。严重的自我忽视如外表污秽、邋遢，提示精神分裂症、酒精或药物依赖及痴呆的可能；躁狂患者往往有过分招摇的外表；明显的消瘦除了考虑伴发严重的躯体疾病外，年轻女性患者身上也应考虑神经性厌食的可能。

从面部的表情变化可以推测一个人目前所处的情绪状态，如紧锁的眉头、无助的眼神提示抑郁的心情。行为包括活动的量和性质。躁狂患者总是活动过多，不安分；抑郁患者少动而迟缓；焦虑的患者表现出运动性的不安，或伴有震颤。有些患者表现出不自主的运动如抽动、舞蹈样动作等。

了解患者与周围环境的接触情况，是否关心周围的事物；是主动接触还是被动接触；合作程度如何。躁狂患者倾向于打破社会常规，给人际交往带来种种麻烦；而精神分裂症患者在社交行为上是退缩的；有的痴呆患者会出现显著的社交障碍。应仔细描述患者的社交状况，并举例加以说明。另外，还需关注患者能否照顾自己的生活，如自行进食、更衣、清洁等。

2. 情绪状态

情感活动可通过客观观察与主观询问两个方面来评估。客观表现可以根据患者的面部表情、姿态、动作、语音、语调、自主神经反应（如呼吸、脉搏、出汗等）来判定。主观的体验可以通过交谈，设法了解患者的内心世界。可根据情感反应的强度、持续时间和性质，确定占优势的情感是什么，包括情感高涨、情感低落、焦虑、恐惧、情感淡漠等；情感的诱发是否正常，如易激惹；情感是否易于起伏变动，有无情感脆弱；有无与环境不适切的情感如情感倒错。如果发现患者存在抑郁情绪，一定要询问患者是否有自杀观念，以便进行紧急风

险干预。

3. 言谈与思维

言谈的速度和量可以反映有无思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、思维中断等。

言谈的形式与逻辑可以反映思维逻辑结构如何，有无思维松弛、思维破裂、象征性思维、逻辑倒错或词语新作、病理性赘述等。

言谈内容可以反映是否存在妄想、超价观念、强迫观念等异常思维内容。了解妄想的种类、内容、性质、出现时间、是原发还是继发、发展趋势、涉及范围、是否系统化、内容荒谬还是接近现实，与其它精神症状的关系等。

4. 感知觉

有无错觉或幻觉，错/幻觉的种类、内容、出现时间和频率、与其它精神症状的关系。

5.认知功能

定向力包括自我定向，如姓名、年龄、职业，以及对时间（特别是时段的估计）、地点、人物及周围环境的定向能力。注意力评定是否存在注意减退或注意涣散，有无注意力集中方面的困难。

记忆评估即刻记忆、近记忆和远记忆的完好程度，是否存在遗忘、错构、虚构等症状。智能根据患者的文化教育水平适当提问。包括一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合能力及抽象概括能力。必要时可进行专门的智能测查。

6. 自知力

经过病史的采集和全面的精神状况检查，医生还应大致了解患者对自己精神状况的认识。可以就个别症状询问患者，了解患者对此的认识程度，随后医生应该要求患者对自己整体精神状况做出判断，可由此推断患者的自知力，并进而推断患者在今后诊疗过程中的合作程度。

精神检查

1. 意识障碍患者 

如果一个患者呈现神情恍惚、言语无条理、行为无目的、睡醒节律紊乱，高度提示该患者可能存在意识障碍。应从定向力、即刻记忆、注意力等几个方面评估。评价意识障碍的严重程度，分析造成意识障碍的原因，以便紧急采取挽救患者生命的措施。

2. 不合作患者 

患者可能由于过度兴奋、过度抑制（如缄默或木僵）或敌意而不能配

合医生的精神检查。医生只有通过对以下几方面细心的观察，才能得出正确的诊断推论。

一般外貌可观察患者的意识状态、仪表、接触情况、合作程度、饮食、睡眠及生活自理状况。言语有无自发言语，是否完全处于缄默；有无模仿言语、持续言语；缄默患者能否用文字表达自己的思想。

面部表情有无呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等；有无凝视、倾听、闭目、恐惧表情；对医务人员、亲友的态度和反应。动作行为有无特殊姿势，动作增多还是减少；有无刻板动作、模仿动作；动作有无目的性；

有无违拗、被动服从；有无冲动、伤人、自伤等行为。对有攻击行为的患者，应避免与患者发生正面冲突，必要时可以对患者适当约束，这样会帮助患者平静下来。