病例天塌的一天（根尖孔外器械分离）

患者青年男性

主诉：要求补牙

现病史：患者一年前于外院行口腔治疗，具体治疗项目不详，现自觉口内充填物脱落，来我科要求充填。

检查：14牙冠远中大面积缺失，窝洞内见粉红色充填物，拍摄根尖片如下

后续患者回忆起初诊医生让其复诊换药充填，但因个人原因未按时复诊，现决定于我科行后续治疗。

告知治疗所需时间、费用及相关并发症等，签署同意书，开始治疗。

计划14RCT+冠修复

处理：

第一次：手扩锉08号K锉疏通颊根至工作长度0.0，记为20mm；10号K锉疏通困难，更换C锉，疏通至根测仪0.0 ，换回10K锉，到达根测仪0.0后取出，发现2mm左右锉尖消失，拍摄根尖片如下

出现器械分离，但10号锉及C锉均可至根测仪0.0，按照经验自觉已经建立旁路；腭根根中1/3下段不同；于是封药，常规医嘱后待下次复诊尝试取出分离器械及疏通腭根。

第二次（今天）

08号K锉进入颊根确定旁路，根测仪可至0.4，更换10号K锉、C型锉、15号H锉疏通均至0.2左右，测得数据22mm，机扩畅通锉反转，止动片21mm左右，期间生理盐水超声荡洗交替进行。再使用10K锉根测时可至0.0，且手感自觉根管内畅通，插诊拍摄根尖片检查如下

此时才发现将分离机械推出根尖孔

整个人都是后背一凉

腭根已疏通完毕，机扩至2004，现封药预约下次复诊。

后续：

与患者沟通，告知患者出现分离器械，观察封药期间是否出现异常状况。后续疼痛或出现脓肿拔除患牙，如保牙意愿强烈，可尝试根尖手术，但创伤较大。

患者决定观察

思考：

本来以为跟之前去分离器械一样，但没想到今天会出现推出去的状况。

避免的几个节点，第一个是出现器械分离后，因为该患者本身无明显症状，偶尔疼痛但可以接受，所以一开始就不要取出，充填后观察；第二个是在建立旁路时应该每更换一只锉都拍摄根尖片，当出现锉尖下移时及时停止；第三个是当时建立直线通路时，因拍摄的根尖片及口内观察所见，没有在完全直视分离器械的状态下操作，担心去除根管内牙本质过多而造成根裂，但无法直视应该提醒自己不要盲目操作，而不是自觉有了几次取出经验而盲目进行；第四个是在第一次插诊断丝拍摄根尖片时，在发现根尖孔外高密度影是，自认为是诊断丝超出，判定旁路已经建立，可以继续操作，但当时应该就已经出现分离器械滑出根尖孔，应该再拍摄无诊断丝的根尖片，两者对比判断下一步操作；第五个，当发现根管难以疏通时，统一更换新锉，不要心存侥幸继续使用科内未计数看起来还算完好的锉。

现在思考是否出现侧穿，以及后续应该如何处理超出根尖孔外的分离器械。

焦虑