青岛市城阳区人民医院内分泌科主任饶小胖——“三高”共管 书写慢性病管理新篇章

青岛市城阳区人民医院内分泌科主任饶小胖——“三高”共管 书写慢性病管理新篇章

作者：中国医学论坛报

在人类与慢性病的不懈斗争中，慢性病的防治始终是关键所在，它不仅关乎个人的健康生活，更牵动着整个社会的福祉。面对这一挑战，青岛市城阳区人民医院内分泌科挺立时代潮头，以智慧医疗为基础，创新性地实施了“三高共管、六病同防”的慢性病综合管理模式，成为慢性病管理领域的新标杆。

内分泌科主任饶小胖表示，这一模式以其全面性、系统性、协同性的特点，为患者提供了更为精准和个性化的医疗服务，不仅提升了医疗服务的效率和质量，更凸显了医院对慢性病综合防控的深刻洞察和价值追求。

1，创新破茧

“2018年8月27日，我记得非常清楚，这是一个里程碑式的日子。”回忆起青岛市城阳区人民医院正式确定为“三高共管、三级协同、医防融合”试点的那天，饶小胖主任至今仍记忆犹新。

众所周知，高血压、高血脂和高血糖是人类主要面对的慢性疾病，而由这些慢性病引发的冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、肾脏病变、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变这六种并发症同样让患者深受困扰。饶小胖主任介绍，面对这些困扰，青岛市城阳区人民医院展现出超凡的勇气与智慧，孕育并实施了一项创新管理模式，即“三高共管，六病同防”医防融合慢性病综合管理模式。

“它的含义不仅是指覆盖的人群包含‘三高六病’患者，同时还指由三级医疗机构共同管理。”饶小胖主任深刻阐释了该模式的内涵。他表示，“三高共管”模式的核心在于构建一个覆盖高血压、高血脂、高血糖患者及其他六种并发症的区域性全面管理体系，并且这一体系可以通过三级医疗机构的紧密协作——“三高中心”、“三高基地”和“三高之家”，实现对“三高”患者的闭环管理。

依托区域健康共同体牵头医院青岛市城阳区人民医院建设的“三高中心”，负责难治性、复杂性“三高六病”及其他并发症患者的诊治和院内就诊患者医防融合服务；依托8家乡镇卫生院和社区卫生服务中心建设的“三高基地”，承担首诊患者和病情不稳定患者个性化方案的制定和线上、线下协诊服务；依托206家镇村一体化卫生室和家庭医生团队建设的“三高之家”，承担稳定期患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预。

饶小胖主任自豪地表示，这个平台整合了筛查、诊断、风险评估、疾病管理等标准化功能，确保医疗服务的连贯性和一致性。同时，医院相关专科与基层医疗机构通过预防职能实现了医防融合，显著提升了慢病管理率、治疗率和达标率，为患者带来了实实在在的益处。值得一提的是，科室在区域内的影响力也不断提升，患者的黏性得以增加，这为医院带来了更多的发展机遇和科研数据资源。

2，科技融合

饶小胖主任坦言，信息化技术的引入为“三高共管”模式注入了新的活力，然而这条路走得并不顺利。

“没有经费，大家不清楚能产生多大的价值。我们到基层去，基层有什么系统，就只能用什么系统。”平台未正式建立前，饶小胖主任默默带领团队在现有系统的基础上，一步步设计、一层层对接、一点点推进，尝试打通线上转诊路径。“只要领导们一声令下，系统就能对接上，患者就能转诊。”2019年3月，信息化管理系统初具雏形，实现线上转诊零突破。2019年12月，8家公立基层医疗机构及其辖区205家卫生室全部纳入“三高共管”体系。2020年12月，“三高”信息系统升级改版，纳入信息化平台管理患者约6.5万人。2021年3月，山东省卫生健康委印发文件，正式将“六病同防”理念融入“三高共管”模式，要求在全省开展“三高共管，六病同防”医防融合慢病管理试点工作。

目前“三高共管、六病同防”云平台成功实现与区域健康共同体内各医疗机构信息系统、基本公共卫生和家庭医生签约服务系统的互联互通，其中“三高”、“六病”相关生理指标可实现数字化移动采集，实时上传并与县、乡、村三级医疗卫生机构共享，为医生诊疗和患者长期管理提供全面的数据支持。同时，系统可自动对建档人群开展“三高”患者和高危人群筛查及数据分析，“一人一策”生成可执行的健康管理计划，科学分配到三级协同诊疗体系的各级医疗机构，县、乡、村三级诊疗团队根据年度复诊计划共同提供协同诊疗服务，提高了区域诊疗效率和患者就诊的依从性。

饶小胖主任补充道，正是因为看到了该平台的发展优势和前景，2022年医院呼吸内科将慢性阻塞性肺气肿、哮喘和支气管扩张患者纳入平台进行同质化管理。2023年8月，医院借助该平台成功实现全院高血糖住院患者的全程管理。据统计2024年系统纳入“三高”患者约8.4万例，其中协诊患者约3.4万例。

3，体验革新

在“三高共管”模式下，患者的体验得到了前所未有的革新。医院通过实施“三高共管”模式，彻底改变了传统的诊疗服务流程。“我们开通了线上转诊后，很多病情稳定的患者在家就可以解决日常护理问题，部分急诊患者也可以直接线上转诊，实现了患者少跑路。”饶小胖主任表示，依托线上平台，患者可以轻松调整治疗方案，甚至在家中通过穿戴设备监测血压、血糖，实时同步相关数据至医院系统，实现了医疗服务的无缝对接。

此外，医院开发的“三高”患者端应用及微信小程序，可以让患者全面了解自己的个体化治疗方案和年度复诊计划。这种透明化、个性化的服务，极大提升了患者的参与度和满意度。而对于那些需要线下就诊的患者，医院提供的预约挂号服务和绿色通道，确保患者能够及时得到必要的医疗帮助，减少了等待时间，提高了就医效率。

不仅如此，在日常工作中，科室始终注重患者教育与患者自我管理能力的培养。微信公众号等渠道发布的科普文章和宣传稿件，不仅提高了公众对疾病的认知，还促进了健康生活方式的培养。同时，医院建立的患者互助管理小组，为患者提供了一个交流和互助的平台，增强了患者的归属感和自我管理的信心。

在治疗方面，医院推行的中西医结合治疗方式，为患者提供了多元化的治疗选择。中医适宜技术的应用，如耳压、中药敷贴等，不仅满足了不同患者的需求，更提高了治疗效果。医院的中医团队每天都会跟随查房，提供辨证论治，确保患者得到个性化的中医治疗。这种全方位的关怀，体现了医院对患者健康的全面关注，也赢得了患者的高度满意。

通过这些综合性的措施，青岛市城阳区人民医院在提升患者满意度的道路上取得了显著成效。正如饶小胖主任所说：“患者满意了，这是对医院工作的肯定，也是医院继续前进的动力。”

4，共创共赢

饶小胖主任指出，青岛市城阳区人民医院正积极推进构建一个紧密型医共体模式，目标是实现区域内慢性病管理的统一化和高效化。该计划涵盖三大核心策略：

首先，医院将扩展亚专业服务，包括糖尿病足和体重管理等关键领域，同时成立健康宣教团队，利用健康教育和科普宣传等多渠道，提升患者对疾病的认知和自我管理能力；其次，医院致力于深化中西医结合的服务模式，通过中医团队的深入参与和适宜技术的广泛应用，为患者提供更全面的治疗方案，增强医疗服务的全面性和个性化；最后，医院将持续进行人才培养和技术提升，打造一支高水平的专业医疗团队，支撑医疗服务的持续改进和创新。

饶小胖主任的话语中描摹了对内分泌科未来发展的宏伟蓝图：“以‘三高共管’为突破点，实现医疗服务的全面一体化。”从“三高共管”到“六病协同”，从疾病诊疗到医防融合，青岛市城阳区人民医院正以开放的姿态，拥抱慢性病管理的新时代。（王一丹 整理 ）

综合周刊2024年8月01日A版 (6).pdf