心内科的问诊技巧、病史采集技巧

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转 发这文章，主要供临床药师学习临床采集病史的技巧。

2024-08-28，21：10，收录，辛老师

心内科的问诊技巧、病史采集技巧

作者：北京协和医院 张丽华

领航计划· 跟着“国家队”学常见疾病诊疗心血管专项培训活动特别邀请到北京协和医院心内科荆志成教授团队，梳理心内科需要掌握的知识和技能，分享协和心内团队的宝贵临床心得和实用经验。本期话题将聚焦心内科的问诊技巧、病史采集技巧。

心内科医生在门诊或病房日常工作中主要通过问诊、体格检查、阅读患者以往就诊的病历资料、辅助检查结果等采集病史。问诊是基本的日常工作，通过与患者或家属等有关人员交谈，了解疾病的发生与发展、治疗经过、既往健康状况以及个人史及家族史等，经过全面综合分析而提出临床判断。

询问好病史并书写出一份材料准确、内容完整、条理清楚、文字简练专业的病历并非易事。问诊过程中首先需要运用专业知识分析、思考、综合和归纳患者所陈述的各种症状间的内在联系，分清主次、因果关系，然后归纳整理按照规范格式书写病历。由于门诊接待患者的时间有限，患者文化程度、表达能力等存在极大差距，需要医生具有良好的识别、精简、归纳能力，采集资料要有重点。采集资料主要需要依据心血管疾病的临床表现、必要的鉴别诊断、相关疾病等内容。患者常常不能清晰地描述症状，需要医生引导提问，问诊主要涵盖9个方面。

1.哪里不舒服？怎么不舒服？

即患者的主诉是什么，一定要问清楚主要症状及性质，是闷？憋？气短？疼痛？心脏乱跳？有些患者尤其老年人经常有很多主诉，需要提取重要的症状，也就是危害极大的那些疾病症状，如新出现的或加重的胸痛、呼吸困难、意识丧失等类似的主诉。

2.具体是哪个部位不舒服？固定部位还是不固定（游走性）？

心脏疾病一般不会出现左胸部、右胸部游走性疼痛，如果是从咽喉部到腹部沿着中线疼痛而且是突发性，需要警惕主动脉夹层。

3.不舒服多长时间了？

这个问题的核心是病程多久了。如果在近期新发生的（2周之内）都要警惕急性心肌梗死或急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、急性心肌炎、心包炎，甚至急性胰腺炎。对于病史很长的疾病，记录大概时间即可。

4.在什么情况下会发生不舒服？

询问患者在什么情况下会发生不舒服，是休息的时候还是活动的时候？是白天还是夜间睡眠中？这是询问疾病的诱因。

诱因非常重要，冠心病、心绞痛主要在心肌耗氧量增加而供给不足的时候容易出现缺血症状，如活动或运动、寒冷刺激、饱餐后、情绪激动、血压升高、心律失常、发热、脱水、失血、应激反应等；心力衰竭也是同样情况下会出现症状或加重，活动量与症状程度有关。心律失常可能没有规律，有些没有诱因，有些存在诱因。

5.伴随症状

询问患者有没有咳嗽、咯血、下肢水肿、头晕头痛、意识改变等其他异常情况。

6.每次症状持续多长时间？

心绞痛每次持续时间很少超过15 min，可以反复发作，但是心肌梗死、肺栓塞、心包炎、主动脉夹层一般不会多次发生，而且持续时间也较长，一般数小时或几天。

7.多长时间发生一次？

即询问患者症状的发生频率。心律失常尤其早搏可频繁出现，每天不计其数，心绞痛发作每天1次都属于严重情况。主动脉夹层、急性心包炎、心肌炎罕有反复发生。肺栓塞可以复发，但频率通常也不多。

8.缓解方式及其时间

患者症状是自行缓解还是必须服用某种药物或采取其他方式才能缓解？如为运动或活动诱发但休息时很快缓解，提示缺血或缺氧，需要考虑心绞痛或心功能不全、肺栓塞、肺高血压等；如果患者需要吃点东西才能缓解，提示可能由低血糖诱发；需要坐起来甚至站立才能缓解，需要考虑心力衰竭；需要服用硝酸甘油才能缓解，提示冠脉问题；而服用速效救心丸30 min缓解则不符合冠脉病变的规律。

9.最近有没有加重？

最近病情加重提示病情不稳定，需要高度警惕，尽快处理。

小结

绝大多数患者缺乏与医护人员交流沟通的能力，也不清楚哪些信息是诊疗需要的。但门诊时间有限，要求医生通过提问尽快掌握患者病情，遇到思路、表达不清晰的患者，医生可以在开始时就提醒患者：“请您只陈述事实，不要进行判断和推测。”在医患沟通中，简洁是第一要素，医生需要使用简单且通俗易懂的语言，给患者清晰明确的信号，引导患者说出诊疗需要的信息。

循环周刊2022年12月22日C1版.pdf