β受体阻滞剂临床用药实例分析

β受体阻滞剂临床用药实例分析

作者：中国医学论坛报

β受体阻滞剂作为一类重要的心血管活性药物，被广泛用于冠心病、心力衰竭（心衰）、心肌梗死、心律失常及高血压等多种疾病的治疗。有读者提问：患者心率偏慢，动态心电图显示偶有室性早搏，可以使用β受体阻滞剂吗？这类患者适合用提高心率的药物吗？

本期“壹生问答”整理北部战区总医院梁延春教授针对该问题的剖析与解答，以飨读者。

患者心率偏慢，偶发室性早搏并不是β受体阻滞剂的适应证，这种情况下使用β受体阻滞剂很可能存在其他伴随情况，临床首先应该明确β受体阻滞剂的主要临床适应证。

1，β受体阻滞剂的临床适应证

高血压

对于高血压伴有交感神经活性增强的患者，应该使用β受体阻滞剂治疗。高血压合并快速心律失常、冠心病、心衰、主动脉夹层、肥厚型心肌病、老年人震颤、甲状腺功能亢进（甲亢）、高动力性循环状态等情况时，也应使用β受体阻滞剂治疗。除此以外，妊娠高血压也是β受体阻滞剂的适应证。

慢性心衰

研究证明，慢性心衰患者使用β受体阻滞剂治疗超过3个月，可以显著改善心肌功能，改善左室射血分数；治疗4~12个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状、缓解心衰症状。同时，β受体阻滞剂也适用于结构性心脏病和伴有左室射血分数下降的无症状患者。左室射血分数下降的心衰患者，一经诊断或在症状较轻时即应使用β受体阻滞剂治疗，以更明显地缓解临床症状。若无禁忌或不能耐受的情况，有症状或既往有症状、纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ~Ⅲ级并伴有左室射血分数下降且病情稳定的慢性心律失常患者，更应终身使用β受体阻滞剂治疗。NYHA心功能分级Ⅳ级的心衰患者，在严密监护和专科医生指导下，也可以应用β受体阻滞剂治疗。

对于心衰患者，推荐使用美托洛尔缓释片、比索洛尔和卡维地洛治疗，这3种药物均有改善心衰患者预后的作用。目前临床研究更多使用的是美托洛尔缓释片，该药的临床证据较酒石酸美托洛尔更充足，但在治疗初期，可用酒石酸美托洛尔作为过渡。

需要注意的是，心衰患者使用β受体阻滞剂治疗时，强调从小剂量开始，采用逐步滴定的方式达到最大耐受剂量，理想心率应控制在55~60 bpm为宜。

心律失常

在阵发性室上性心动过速（室上速）患者中，β受体阻滞剂可以作为二线预防用药。非持续性室性心动过速（室速），尤其是合并心肌梗死和左室功能下降的患者，如没有禁忌证，应该使用β受体阻滞剂治疗。所有持续性多形性室速、心室颤动（室颤）及电风暴的患者，均应该考虑给予β受体阻滞剂、胺碘酮或者利多卡因治疗。

除此之外，妊娠合并室性心律失常、扩张型心肌病室性心律失常、致心律失常性右室心肌病、长QT间期综合征、儿茶酚胺敏感性室速、特发性非流出道室速、心房颤动（房颤）不伴有预激综合征，以及房颤合并甲亢等均应使用β受体阻滞剂治疗。

冠心病

β受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血，减少再梗死、室颤及其他恶性心律失常的发生，并对降低急性期病死率有显著疗效。

对于没有禁忌的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，发病后24 h应常规服用β受体阻滞剂。此外，急性冠脉综合征患者在住院期间发生心源性猝死的预防和处理也是β受体阻滞剂的临床适应证。

2，临床用药注意事项

使用β受体阻滞剂应从小剂量开始，在用药过程中密切观察患者症状、血压和心率的变化，并以此为依据调整剂量。

初次使用β受体阻滞剂时，患者坐位心率不应低于60 bpm，卧位心率不应低于55 bpm；使用过程中，若患者心率低于55 bpm或者血压偏低，比如收缩压低于90~85 mmHg，应减少β受体阻滞剂剂量，并密切观察患者心率、血压及病情的变化。

除此之外，患者出现严重的心率过缓或低血压以及休克等情况时应该停药。原因在于β受体阻滞剂的负性肌力作用可能会导致血压进一步降低；而且患者低血压时的交感神经通常处于激活状态，人体对低灌注、低血压的代偿反应可能会引发心率增快。

因此，不提倡心衰伴有血压低、心率慢等症状的患者使用β受体阻滞剂。待患者血压恢复正常后，可结合病情考虑是否继续使用β受体阻滞剂。

3，临床用药实例分析

回到读者提出的问题，对于心室率缓慢、24 h动态心电图有偶发室性早搏的患者，若不伴有高血压、心衰或其他心律失常等β受体阻滞剂的临床适应证，则不建议使用。

相反，如果患者存在使用β受体阻滞剂的临床适应证，是否应用的主要依据是患者的心率情况。患者心率不低于55 bpm，甚至某些情况下患者心率不低于50 bpm时，均可以考虑使用β受体阻滞剂治疗。

另外，这类患者并不适合应用提高心率的药物。通常来说，临床上很少用提高心率的药物来治疗心律失常，但可以采取提高心率的措施。

例如，对于长QT间期综合征的患者，随着心率减慢，QT间期会进一步延长，而延长的QT间期一旦不均匀化，便可能引发室速和室颤，甚至发生恶性心律失常导致猝死。此时，提高心率则会被纳入治疗方案。然而，长QT间期综合征患者通常需要使用β受体阻滞剂控制交感神经活性，若再用提高心率的药物，比如阿托品、肾上腺素等来缩短心脏复极时间，治疗方案便会存在明显矛盾。在这种情况下，可以采用心脏起搏的办法来提高心率，同时使用β受体阻滞剂控制恶性心律失常的发生。

（小循 整理；梁延春教授 审阅）

循环周刊2022年07月28日C3版.pdf