腹腔镜完全腹膜外疝修补术的临床应用进展

【摘要】腹股沟疝是常见外科痪病，多数患者需手术治疗。近年来，以腹腔镜为主的微创手术在疝外科得到普及推广。伴随临床指南的发布、器械与材料的进步、治疗理念和解剖认识的更新，腹腔镜腹股沟疝修补术，特别是腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）向更精准、更微创的方向发展。@G医小白

一、TEP的发展

TEP是后入路修补术的经典手术方式之一，由于不涉及腹腔干扰，其被认为是更便捷和微创的手术方式。

腹腔镜 TEP 于20世纪90年代由McKernan 和LawsD），以及 Felix 等川率先报道。TAPP 和 TEP 都于腹膜前进行修补，利用腹腔镜技术将补片放置于腹膜前可完全修复腹股沟部位所有薄弱区，即肌耻骨孔，从而修补所有类型腹股沟疝。手术操作完全在腹膜外进行，可保持腹膜完整性。目前的国内外研究结果显示：与传统开放手术及腹腔镜 TAPP 比较，腹腔镜 TEP更安全，技术更合理。随着技术的发展成熟，Filipovic-Cugura 等］于2009年报道单孔腹腔镜 TEP，单孔腹腔镜技术逐渐应用于临床。由于具有创伤小、切口美观或隐蔽、术中出血量少、术后快速康复等优势，目前单孔腹腔镜 TEP在部分疝外科中心已常规开展。患者对手术切口更微创、更美观的要求有望促使单孔腹腔镜腹股沟疝修补术更多地应用于临床实践。

二、TEP技术改良

（一）Trocar布局

1. 观察孔：

取脐下或脐旁行 1.0 cm 小切口，避开脐孔前后鞘融合部，切开腹直肌前鞘，将腹直肌向两侧牵开，显露腹直肌后鞘，置入10~12 mm套管作为观察孔。3 孔腹腔镜 TEP、单孔腹腔镜 TEP 均以此为观察孔位置。

2. 操作孔：

3 孔腹腔镜 TEP 选择于脐孔与耻骨联合正中连线上 1/3处和下 1/3处各置入 1个 5 mm套管穿刺入腹膜前间隙作为操作孔。由于观察孔和操作孔都位于正中连线，术中操作时器械间存在相互干扰，产生筷子效应，影响操作角度。因该方式可避免穿破腹膜，目前临床上选择上述Trocar布局较多。

（二）腹膜前间隙建立

1.手指分离法

2.球囊分离法

3. 逆向穿刺法

4.镜推法

（三）特殊情况下手术切口的选择

选择手术切口位置时，需考虑隐藏切口或侧方切口以应对患者有腹下区手术史可能。对于有腹下区纵切口患者，可采用耻骨上会阴区行类似于开放 TEP 的横切口；此外，对于有腹下区手术史患者也可采用髂前上棘内侧的侧方切口。上述 2 种方式既可回避遭遇腹腔粘连，又有利于单孔腹腔镜TEP的操作。

（四）疝囊的处理

1. 直疝疝囊：直疝位于直疝三角区域，为该区域的缺损与凸出，在分离 Retzius 间隙时可见。术中将疝囊经牵拉分离到达腹横筋膜平面后，可从松弛的腹横筋膜（伪疝囊）中分离回纳。通常情况下，直疝疝囊能完全回纳，无须横断。若缺损较大，可将伪疝囊向腹腔内牵拉，钉合或缝合在耻骨梳韧带或陷窝韧带上，或直接用圈套器结扎收紧，以缩小伪疝囊腔，降低术后血清肿发生率。

2.股疝疝囊：处理原则与直疝相同。股疝和直疝被髂耻束及腹股沟韧带分隔。髂耻束是腹腔镜视野下特有的解剖结构，主要成分是覆盖在腹股沟韧带后方的腹横筋膜，走行和腹股沟韧带相同。股疝常有腹膜前脂肪嵌顿，回纳困难时可松解髂耻束，需注意避免损伤血管。

3.斜疝疝囊：分离完耻骨膀胱间隙与髂窝间隙后显露斜疝区域，通过牵拉斜疝疝囊，寻找腹膜和血管、输精管间隙，在疝囊内外侧交替分离。术中若能分离至顶端，可将疝囊完整剥离。疝囊较大，与周围组织粘连紧密时，可于近端结扎后再横断，远端旷置，近端壁化。术中发现精索脂肪瘤需分离回纳，较大者应予以切除。女性患者子宫圆韧带的壁化通常比较困难，若需保留且无法壁化时，可采用内环口整型或腹膜切开再缝合的方法。

（五）结合免钉合技术

TEP结合免钉合技术是一种安全、可行、易推广的无张力疝修补术，患者术后疼痛轻、康复快、复发率低。

（六）修补材料的选择

对多数成年腹股沟疝患者，可选择聚丙烯补片。术者可根据患者缺损大小、特点选择质量和形状合适的补片。由于个体化差异，存在补片与腹膜前间隙分离范围不能完全契合的问题。补片过小，可能出现移位或不能完全覆盖肌耻骨孔；补片过大，可能出现边缘卷曲问题。上述问题均会增加患者术后复发率或血清肿发生率。《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017 版）》建议补片大小为 15 cm×10 cm，并根据患者具体情况而定［23］ 。规采用 16 cm×12 cm 轻量大网孔补片，对于多数成年患者较合适。