病例先入为主，反客为主

病例信息

患者老年男性（95岁），因“臀部外伤1小时余”由轮椅推入院，既往：体位性低血压、2、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、持续性心房颤动、安装心脏起搏器、2型糖尿病伴血糖控制不佳病史。查体：T：36.6 ℃，P：128次/分，R： 20 次/分，BP：114/86mmHg ，SPO2: 98 %  神清，一般情况可，急性痛苦面容， 双肺呼吸音粗，腹软，无压痛，右髋部压痛，右下肢活动受限。入院后立即予完善相应检查完善检查

因患者体位受限，X线检查未能明确诊断，请骨科会诊后考虑右侧耻骨骨折待排，建议完善骨盆CT明确是否有骨折，家属协商后暂拒绝完善骨盆CT，要求住院，因患者高龄，基础疾病较多，无手术指征，联系康复科住院治疗。心想康复科医师会诊后收住院，就可以下班跑路了。可事与愿违，陪同康复科医师床旁查看患者时，一看患者居然全身大汗，表情淡漠，精神差，四肢干冷，苍白，立即复测血压 85/64mmHg，氧饱和度82%，心率120次/分，幸好神志还算清楚，询问患者有何不适，患者不痛不痒的说道除外伤处疼痛外，其他没什么不适。此时心头一紧，康复科医师撂下一句，病情危重，建议详查就走了，此时心凉了半截，准时下班肯定是没着落了。

处理分析

“患者表情淡漠，低血压 氧饱和度低 心率快，一看就休克表现，但是骨盆平片偏偏有些部位重叠观察受限，我也是服了，莫不是重叠部位刚好是骨折部位，这下好了，骨盆骨折大出血难以排除了”心想，最严重的就是骨盆骨折大出血，但患者糖尿病病史，也不排外低血糖发作。立即予以紧急联系床旁超声检查，同时监测血糖：23.5mmol/L,难道是高渗性脱水，病情突发加重所致，立即予以搬入抢救室，心电监测、吸氧，同时一瓶林格氏液快速滴注，嘱护士紧急备血（血常规、术前、凝血、心肌酶），做好输血前准备。在紧张的诊断治疗过程中B超已然完善如下

“难不成骨盆骨折内出血，怎么办，CT? 。对，CT，赶快做CT”心里焦急不已，抬头一看监护，吸氧情况下患者氧饱和度88%，右上肢血压64/34mmHg，“大爷”，“嗯”大爷眼皮半抬的回到，“现在哪里不舒服”我问。“就是疼，其他没啥不舒服”答到。“左上肢血压测一次”，我嘱咐到，随即血压测了出来68/40mmHg。但是患者血压过分的低了，没办法搬动做CT。“赶快请骨科急会诊”心想，这时的我把骨科医生当做我最后的一根救命稻草，但奈何祸不单行，福无双至，骨科住院部急诊手术，虽说是急会诊，但也是白扯。怎么办，这救命稻草是没法抓了，只能靠自己了，“要不直接转上级吧”心想。此时脑海里突然冒出一个念头，“低血压：容量不足？泵衰竭？循环梗阻？过敏？”，“心电图来一个排外心梗、BNP做一下排除心衰、D2聚体查一下排除肺栓塞”我口头医嘱一下，护士立即执行。在完善上述检查过程中患者血常规回示：

血红蛋白不低，没有贫血，但是不敢轻易排除出血呀，短时间内大量出血，机体来不及反应，自身输血、自身输液情况下也稀释不了多少血红蛋白，白细胞高，但患者无感染证据，感染性休克暂时不考虑，大概率是应激反应。此时心电图完善如下：

暂时排外应激性所致急性冠脉综合征所致心力衰竭所致低血压休克。紧接着BNP及D2聚体结果回示：

相信此时答案已经呼之欲出了，立即询问患者家属，患者家属告知：患者近期无手术史、无恶性肿瘤病史，但患者高龄，在家以静卧休息为主，今日外伤刺激后疼痛躁动不安。结合患者低血压、氧饱和度低、高D2聚体、创伤后疼痛躁动，已经能明确诊断了，考虑诊断：急性肺栓塞 低血压；立即予以普通肝素抗凝处理，因患者高龄，转上级医院进一步诊治。抗凝处理后转院过程中患者血压 氧饱和度逐步恢复，生命体征平稳。

总结与讨论

在日常学习中，骨盆骨折，我们所学告知我们最严重的并发症就是大出血，有的时候它能最快的帮助我们解决问题，可一旦形成思维定势，有时候却让我走入死胡同。问：

1.此患者诊断是否有待商榷，仅凭以上证据是否足以支撑诊断？

2.若不考虑肺栓塞，排除以上检查的情况下，在无法搬动患者的情况下还需完善哪些检查？

3.患者休克、低血压、外伤、D2聚体升高，假设凝血功能中纤维蛋白原值较低，结合高D2，是否可明确患者存在患者大量出血？

4.若考虑骨折骨折出血，在患者无皮下血肿、淤青的情况下是否可排外骨盆骨折出血所致休克？