泌尿系结核的诊断及治疗

结核杆菌可以在全身各种系统或器官中引起病变，其中包括泌尿生殖系统。未经有效治疗的结核病可以导致不可逆转的组织损伤并造成严重后果，例如肾衰竭和不育症，这使得临床医师在泌尿生殖系统疾病的诊疗过程中准确做出结核病的诊断变得尤其重要。由于结核病在工业化国家中变得不再那么常见，泌尿生殖系统结核的诊断便更加依赖于临床医师对结核病的认知及对结核感染的高度警惕。

诊断：

肾结核多发于青壮年，儿童和老年人发病较少，我国高发年龄段在40～60岁，且男性的发病率较女性高。因缺乏特异性的临床症状和体征，泌尿男生殖系统结核做出准确及时的诊断比较困难，需要综合分析判断后进行确诊。

病史及临床表现

1. 泌尿男生殖系结核症是全身结核病的一部分，多数继发于肺结核，少数继发于肠结核或骨关节结核。详细采集病史，了解患者症状演变过程及诊疗经过，了解有无泌尿系统以外结核如肺结核和肠结核等是诊断泌尿男生殖系统结核最重要的步骤。
2. 有泌尿系感染病史，顽固性脓尿，应用抗生素效果不佳，尿培养提示无菌生长，应考虑肾结核的可能。部分患者会出现腰部或耻骨上疼痛、尿频、尿急、尿痛、血尿等症状。
3. 排尿困难、会阴部疼痛是前列腺结核的特点，反复出现血精应考虑前列腺或精囊结核的可能。
4. 生殖系统结核的典型表现为慢性附睾炎。

体格检查：

1. 怀疑结核时，应高度重视瘘管。若发现阴囊或会阴部瘘管形成，则怀疑泌尿男生殖系统结核。
2. 在结核性附睾炎的急性期，其症状与急性附睾炎相似，附睾肿大、质硬，与睾丸分界不清，触痛明显；在结核性附睾炎的慢性期，附睾仍肿大、质硬，但与睾丸分界清晰，触痛不明显。35%～40%的病例可触及双侧附睾硬结。
3. 怀疑前列腺结核做肛门直肠指诊时，在前列腺表面会触及中等硬度结节，并伴轻微触痛

实验室检查：

1. 尿液分析和尿培养 绝大部分肾结核患者尿液常规分析可见白细胞，部分可见红细胞。但是尿常规无特异性，对常规抗生素治疗效果不佳，普通尿培养无菌生长，反复出现脓尿者应考虑肾结核的可能。
2. 尿结核杆菌检查 尿中检测出结核分枝杆菌则可确诊泌尿男性生殖系统结核。检查前一周停抗结核药物及抗生素药物，尿结核分枝杆菌检查应连续3～5次。
3. 传染性疾病检测

（1）尿沉渣抗酸染色：留取新鲜晨尿送检，或收集24小时尿液送检。当尿液中仅看到几个抗酸杆菌时，应考虑标本是否被污染。为避免其他抗酸杆菌影响诊断，男性患者应注意清洁包皮及阴茎头部，防止包皮垢分枝杆菌污染。该检查不具有特异性，无法区分是结核分枝杆菌还是其他抗酸杆菌。

（2）结核分枝杆菌培养：可选取晨尿、脓液、精液等作为标本进行结核分枝杆菌培养，一般培养3～5次。结核分枝杆菌培养是泌尿男性生殖系统结核诊断的“金标准”。但该检查阳性检出率低，操作复杂，耗时长，需4～8周，若为耐药结核菌，则更不易培养。

（3）尿结核分枝杆菌DNA检测（PCR-TB-

DNA）：结核分枝杆菌的遗传特性决定它的生长周期较长，常规检查细菌学方法存在灵敏度低、需要时间较长和影响因素较多等特点。尿结核分枝杆菌DNA检测（PCR-TB-DNA）对结核分枝杆菌具有较高特异性及敏感性。但PCR也存在局限性，当肾白截、肾无功能或输尿管梗阻导致结核菌无法随尿排出以及DNA被污染或发生变性时，可出现假阴性或假阳性结果，因此尿结核分枝杆菌DNA检测需要结合临床表现、实验室及影像学检查结果方能确诊。

影像学检查：

CT检查： CT在显示肾脏和输尿管的解剖方面优于超声和靜脉尿路造影。通过静脉注射造影剂，CT 可以全面评估肾功能情况。CT在评估集合管的钙化及增厚情况上要比 KUB 更加敏感，并且在评估广泛性和复杂性结核病患者的病情时显得更为有效。此外，CT 可以显示肾周和腰肌脓肿，以及淋巴结、椎骨、脾和肝等部位的病变。同时，前列腺和精囊的病变情况如肿大、坏死、空泡、脓肿和钙化等也可以被 CT 观察到。

同样的，CT检查也有缺点。CT 对于检测尿路上皮微小增厚、微小乳头坏死和早期的肾结核病变不太敏感，此时，IVU仍然是首选检查。此外，CT对患者的辐射量也要比IVU更大。

KUB +IVU ：泌尿系KUB X线平片可以显示肾区及下尿路的钙化灶，对判断结核病灶非常重要。肾脏钙化灶是泌尿系结核最常见的KUB表现，约50%的患者会出现多种形式的钙化灶。肾结核的钙化灶位于肾实质内，病情进展，可表现为干酪样坏死病灶上形成的点状钙化和围绕干酪样空洞形成的圆形钙化灶。晚期肾结核，平片可见分叶状钙化病灶。偶可见肾输尿管全程钙化。肾脏钙化不代表结核病灶稳定，或非活动性结核，其意义还需要进一步评价。

IVU是早期肾结核最敏感的检查方法。典型表现为肾盏破坏，边缘不整如虫蚀样，或由于肾盏领部狹窄肾盏变形，严重者形成空洞，肾盏完全消失。中晚期肾输尿管结核典型IVU表现为：肾孟纤维化、变小、形态不规则，肾门狭窄导致多个肾盏扩张、肾积水；一个或多个肾盏变形、消失，或与肾盏连接的脓肿空腔形成；输尿管僵直且多段狭窄，典型的呈串珠样狭窄及其上段输尿管扩张，狭窄最多见于膀胱输尿管连接处；肾功能严重受损及肾自截；静脉尿路造影的膀胱造影可评价膀胱的情况，可表现为小而挛缩的膀胱、不规则灌注缺损或膀胱不对称；另外可通过造影剂排泌速度，动态显示双侧肾功能变化。

正常静脉尿路造影结果并不能排除泌尿系结核，少数早期活动性肾结核表现可为尿路造影结果正常。

逆行和顺行肾盂造影：逆行和顺行肾盂造影目前都已基本被 CTU 所取代。然而，当 IVU或 CTU 因为肾功能不全或造影剂过敏不能进行时，这两种方式可以帮助医师了解泌尿系的畸变情况。

超声检查

由于超声检查（US）在泌尿系结核病变中的表现缺乏特异性，在诊断泌尿生殖系结核上的作用往往有限。但是由于超声基本无放射性，所以在儿科或孕妇中也很有用。此外，超声在泌尿系结核中的另一个应用就是追踪治疗结核过程中肾积水的变化情况，因愈合过程中的纤维化病变可能会加重泌尿道的阻塞。

MRI：由于目前有多种可选择的影像学检查方式，MRI 不常用来检查泌尿生殖系结核。与超声类似，MRI 可以用于儿科或孕妇中，以避免放射的影响。磁共振尿路造影（MRU）在显示尿路上皮增厚和输尿管扩张方面要比IVU 更加敏感，同时弥散加权成像（DWI）的加人有助于区分肾盂积水和肾孟积脓。目前，已经有数种 MRI 技术被用来研究泌尿系结核，例如电影 MRU 和动态 MRU 可以用来评估输尿管的蠕动情况，MRI联合DWI可以用于肾纤维化的检测。此外，表观弥散系数（ADCs）随着纤维化程度的降低而降低，可用于评估结核病的进展情况，包括治疗效果。其中，肾功能不全的患者应该谨慎使用钆，因为存在肾源性系统性纤维化的风险。

膀胱镜和输尿管镜检查：

内镜检查在泌尿系结核病诊断中的作用比较有限。内镜检查的许多发现是非特异性的。内镜检查所显示的结果通常包括局部充血、黏膜侵蚀、溃疡形成、肉芽肿形成和输尿管口形态不规则等。

膀胱镜检查是诊断男性生殖系统结核的重要手段，可以直接看到膀胱内的典型结核病变而确立诊断。应在膀胱镜直视下进行膀胱注水，早期膀胱结核可见膀胱黏膜有充血水肿和结核结节，病变范围多围绕在肾脏病变的同侧输尿管口周围，以后向膀胱三角区和其他部位蔓延。较严重的膀胱结核可见黏膜广泛充血水肿，有结核结节和溃疡，输尿管口向上回缩呈“洞穴样”变化。为确诊在膀胱镜检查的同时还可试行两侧逆行插管，分别将输尿管导管插人双侧肾盂，收集两侧肾盂尿液进行镜检和结核菌培养及动物接种。由于这些是分肾检查数据，故其诊断价值更有意义。在逆行插管后还可在双侧输尿管导管内注入造影剂进行逆行肾盂造影，了解双肾情况，但有加重感染、影响肾功能的风险，应慎重选择。若膀胱结核严重，膀胱挛缩，容量＜100ml时难以看清膀胱内的情况，不宜应用硬膀胱镜进行此项检查，可应用软膀胱镜全程直视、保证膀胱低压状态下进行检查。此外，膀胱镜下可取黏膜活检，取材部位为输尿管口周围或膀胱三角区出现水肿、结节或溃疡的部位，组织活检可发现膀胱结核，并可排除膀胱肿瘤。急性结核性膀胱炎和尿道结核时禁忌经膀胱尿道检查及活检。

输尿管镜检查

临床上怀疑泌尿系结核，应用多种检查手段仍无法确诊，IVU显示：①一侧肾、输尿管不显影；②一侧输尿管梗阻，肾积水；③输尿管形态僵硬，不规则扩张或收缩，管腔边缘不规则破坏，或CT显示肾盂输尿管管壁明显增厚、管腔狭窄，可考虑行输尿管镜检查协助诊断以达到如下目的：①通过镜检可直观了解结核病灶，对病情做出客观判断；②收集肾盂内尿液，为疾病的诊断提供病原学证据；③术中留置输尿管支架管，有效防止结核并发症，改善肾功能。但其安全性仍存在争议，且检查失败的可能性较高，须严格把握手术指征，注意术中细节，以降低结核播散等严重并发症的发生概率，并在术前与患者做好充分的沟通。

结核菌素试验

结核菌素反应属迟发型变态反应，对泌尿生殖系结核的诊断具有一定的指导价值。将结核菌素的纯化蛋白衍生物 PPD）50 IU/ml（0.1 ml）在左前臂掌侧中上1/3处做皮内注射，形成6～10mm圆形皮丘，毛孔明显呈橙皮样。结果判断标准于注射后72小时观察结果：测量局部皮肤硬结纵横直径，均值＜5 mm为阴性，5～9 mm为一般阳性，10~19 mm为中度阳性，≥20 mm或不足20mm但出现水疱、坏死、淋巴炎为强阳性。但试验结果存在个体差异，若患者自身存在恶性肿瘤、营养不良、接受留体类激素治疗、放射治疗及艾滋病等全身免疫缺陷等疾病，在接种结核菌素后个体局部反应能力会降低10。除此以外还应注意PPD试验阳性支持结核杆菌感染的诊断。但PPD试验阴性不能完全排除结核杆菌感染

治疗：

如今，大多数结核病患者，甚至是那些多药耐药的结核病患者都可以在医院接受良好的治疗，而外科手术目前则多用于辅助诊断或是晚期结核病患者中。

药物治疗：治疗原则 ：药物治疗是泌尿生殖系统结核的一线治疗，与肺结核一样，药物治疗应遵循早期、规律、全程、联合、适量的原则。整个治疗过程分强化和巩固两个阶段。推荐泌尿生殖系统结核一经微生物学或组织学诊断，或在确诊试验以前经临床表现、实验室检查及影像学证据明确临床诊断后应立即开始抗结核药物治疗。

应采用联合用药方案，对于敏感菌株的泌尿生殖系统结核推荐使用6个月短程化疗方案，取代传统18～24个月的长疗程方案，因为肾脏血供良好，尿中抗结核药物浓度高、结核分枝杆菌负荷低，而且短程方案总体花费和毒性低，依从性高，与长疗程方案的效果类似，但对于营养不良和处于恶劣的社会条件的病例可延长至9个月。

抗结核药物治疗适用于男性生殖系统结核及早期肾结核无输尿管梗阻者。泌尿生殖系统结核通常是全身结核病的一部分，如早期发现并进行药物治疗则在一定程度上可以避免或减少手术治疗。对于手术的病例，术前应用抗结核药物治疗2～4周再行手术操作，术后继续用药物治疗。术前抗结核药物治疗可以减少结核菌播散概率，保留更多的肾功能，减少手术并发症，应当注意的是，在开始抗结核药物治疗的几周内，肾脏纤维化可能会加速，导致集合系统梗阻，膀胱挛缩，加重尿频症状及肾功能减退。对于伴输尿管狭窄的病例，药物治疗前推荐放置输尿管支架管，以减少梗阴的加重和继发的肾损害。实验性抗结核治疗目前国内无明确指证（一些临床表现不典型的患者）。

治疗方案 WHO推荐抗结核的一线药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙醇丁胺。标准短疗程化疗方案是联合用药至少6个月，其中强化阶段异烟肼＋利福平＋吡嗪酰胺三联用药或异烟肼＋利福平＋吡嗪酰胺＋乙胺丁醇四联用药2个月，巩固阶段异烟肼＋利福平两联用药或异烟肼＋利福平十乙胺丁醇（高异烟肼抵抗或异烟肼试验结果不可用）三联用药4个月，该阶段可根据疗效酌情延长3个月。

用药方法

（1）每日用药方案：①强化阶段。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇（可用或不用），顿服，2个月。②巩固阶段。异烟肼、利福平，顿服，4个月。

（2）间歇用药方案：①强化阶段。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇（可用或不用），隔日一次或每周3次，2个月。②巩固阶段。异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。

（3）用药管理：①督导治疗。即所有抗结核药物均在医护人员或患者家属的监管下服用。②顿服治疗。将一日全部药量于睡前一次顿服。

专家意见：敏感菌株感染的泌尿生殖系统结核采用6个月短疗程化疗方案（强烈推荐）

一线药物在尿液中浓度较高，且在酸性环境下效果最好。在强化阶段的主要目标是针对快速增殖期的结核菌，而在后续的维持阶段则主要是为了根除增殖缓慢的、散在的、比较顽固的结核菌。

若一线抗结核药物耐药、失败或不耐受，可选择二线抗结核药物：

大部分抗结核药物都有肝损伤，肝脏损害越严重，肝毒性药物必须越少使用

1）双肝损药物方案：①异烟肼十利福平9个月。异烟肼药敏测试进行后加上乙胺丁醇。②异烟肼＋利福平＋链霉素＋乙胺丁醇2个月；异烟肼＋利福平6个月。③利福平＋吡嗪酰胺＋乙胺丁醇6～9个月。

2）单肝损药物方案：异烟肼＋链霉素＋乙胺丁醇2个月；异烟肼＋乙胺丁醇10个月。

3）无肝损药物方案：链霉素＋乙胺丁醇＋氟喹诺酮18～24个月。

在治疗过程中，应该对已有肝病的患者每月进行肝功能的监测。因为除了乙胺丁醇外，所有一线药物都可能引起肝损伤，而药物停用可逆转肝损伤。同时应建议患者戒酒并停止服用其他有肝毒性的药物。虽然抗结核治疗总体上是对肝耐受性良好的，但仍有发生了严重肝损伤的案例。服用乙胺丁醇的患者也应注意视力和对红绿颜色感知情况的监测。对患者进行密切的随访是非常有必要的，目的不仅仅是为了监测不良反应，同时也因为抗结核治疗可能导致肾损伤的恶化。在治疗过程中，有时伴有泌尿系新的纤维化病变，这可能加重泌尿道阻塞和膀胱挛缩，而类固醇药物的使用则对这些患者有一定的作用。在某些时候，手术干预以减轻病情恶化或泌尿系新发展的阻塞可能是非常必要的。

在治疗时还需要注意以下几点：①治疗前需综合评估患者的结核病情况、肝脏基础疾病及肝功能状态、相关危险因素及全身状况等；②当ALT<3倍ULN，无直接胆红素增高，无明显临床症状，可能为抗结核药物所致DILI的适应现象（即给予患者抗结核药物治疗后，发生轻度肝脏生物化学指标升高，但继续抗结核治疗通常肝功能指标会恢复正常），应在密切观察下保肝治疗，并酌情停用肝损伤发生概率高的抗结核药物；③当ALT ≥3倍ULN，或总胆红素 ≥2倍ULN，应停用肝损伤发生概率高的抗结核药物，保肝治疗，密切观察；④当ALT ≥5倍ULN，或ALT ≥ 3倍ULN且伴有黄疸、恶心、呕吐、乏力等症状，或总胆红素 ≥3倍ULN，应立即停用所有抗结核药物，积极保肝治疗，严重肝损伤患者应住院采取综合治疗措施，有肝衰竭表现时应积极采取抢救措施，如高容量血浆置换、人工肝脏等，必要时进行肝移植。

治疗效果的评估：

药物治疗应遵循早期、适量、规律、全程、联合的原则，全程使用敏感药物。所有药物治疗的患者均应接受随访以评估治疗效果。定期监测患者也有利于整个治疗顺利完成并识别、处理药物不良反应。泌尿男性生殖系统结核病评估应包括症状学评估、体格检查、尿常规、尿残渣涂片抗酸染色、尿结核杆菌培养、药物敏感试验、泌尿、腹部X线片、男生殖系统彩色多普勒超声，必要时可完善静脉尿路造影，腹部CT等检查。若患者预先确定治疗方案中断，应当确保在强化期中断治疗后1天内、维持期中断治疗1周内联系上患者，了解患者中断治疗原因，采取恰当措施干预并继续治疗。治疗过程中应根据药敏结果随时调整治疗方案。若按照既定治疗方案治疗6～9个月，仍未能转为正常或达到停药标准，或结核病变呈进行性发展甚至肾脏有严重破坏等而具有相关手术指征者，则应进行手术治疗。按照既定治疗方案完成抗结核治疗后，门诊通过症状学、体格检查及辅助检查结果评估，达到以下标准可考虑停药：①全身情况已明显改善，红细胞沉降率、体温正常；②排尿刺激症状完全消失；③反复多次尿液常规检查正常；④尿浓缩法查抗酸杆菌，长期多次检查皆属阴性；⑤X线静脉尿路造影检查或全腹增强 CT 检查病灶稳定或已愈合；⑥尿液结核菌培养或动物接种阴性；⑦无其他全身结核病灶。

手术治疗

大约55%的泌尿生殖系结核患者在患病期间需要进行手术治疗。随着疾病的发展，干预也将变得越来越频繁。外科手术的目的是为了减轻泌尿道梗阻，切除受感染的组织，摘除无功能的受感染肾，改善因肾功能排斥引起的药物抵抗性高血压，或者重建尿道。目前，超过一半的结核病手术是为了进行重建。手术的最佳时机是在药物治疗开始后的4～6周，延期手术是为了等待炎症反应减弱，细菌负荷降低，患者病情变得稳定。根据情况选择不同的手术方式，这里不再详细描述。

手术治疗（推荐）

1. 附睾结核 手术适应证：①经抗结核药物治疗无效者；②病变较大伴脓肿形成者；③局部干酪样病变严重；④合并睾丸结核者。手术方式多采用附睾切除、阴囊结节或窦道切除、输精管高位切除、残端烧灼并结扎术。术前使用抗结核药物治疗至少2周，术中应尽可能保留正常睾丸。合并睾丸结核者，可同时切除睾丸
2. 睾丸结核 单纯睾丸结核，术前使用抗结核药物至少2周，手术适应证与附睾结核类似，手术方式为附睾及睾丸切除木。
3. 前列腺结核 大多数前列腺结核首选抗结核药物治疗，若出现前列腺脓肿或抗结核药物治疗无效时，可采用手术治疗，手术方式多采用经尿道电切术。

并发症的治疗（推荐）

（1）肾和输尿管积水的治疗：肾和输尿管积水者，在早期进行尿液分流，对保留肾脏功能具有重要意义。在有效抗结核药物治疗后，肾和输尿管积水的处理应根据肾积水程度及肾功能情况而定。结核肾功能良好，肾和输尿管积水较轻，可先放置双J管引流保护肾功能，同时辅以规律抗结核治疗，可使病变稳定或痊愈。对侧肾和输尿管积水严重，出现肾功不全或无尿等情况，可先行肾造瘘术，待切除结核肾、膀胱结核好转后，再治疗对侧输尿管下段狭窄性病变。若无膀胱挛缩，而仅有输尿管口或下段狭窄，则治疗同输尿管下段狭窄；若有膀胱挛缩，可行回肠或乙状结肠膀胱扩大术、回肠膀胱术、输尿管皮肤造口和肾造瘘术等，对侧肾和输尿管积水较轻，肾功能基本正常，一般情况较好，且结核肾脏无功能时，可在抗结核药物治疗至少2～4周后先行结核肾切除，待膀胱结核好转后，再处理对侧肾积水。

（2）膀胱结核、膀胱挛缩的治疗：见前述膀胱结核的治疗。

（3）尿道狭窄的治疗：尿道结核引起的轻度尿道狭窄应先采用抗结核药物治疗，待结核治愈后再行尿道扩张，一般需多次定期尿道扩张。伴尿道外口狭窄者可行尿道外口切开术。中重度尿道狭窄在抗结核治疗4～6周无效后，可采取手术治疗。如狭窄段局限在2cm内，可行内镜下尿道内切开术或狭窄段切除、尿道吻合术等，狭窄段长且膀胱挛缩不明显的，可用阴茎局部皮片或带蒂皮瓣、膀胱黏膜、口腔黏膜（颊黏膜、舌黏膜和唇黏膜）及结肠黏膜等替代尿道行成形术；狭窄段长且膀胱挛缩明显者，则需行尿流改道手术。

参考文献～《坎贝尔•沃尔什泌尿外科学》第11版、《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》。如有侵权联系删除，如有错误批评改正！