病例糖尿病酸中毒，高渗，嗜睡，肾衰竭无尿，内环境紊乱病例分享

病例信息

患者性别：男

患者年龄：47岁

主诉：恶心呕吐、纳差乏力2天，意识障碍3小时

简要病史：患者2天前饮酒后（约3瓶啤酒）出现恶心，伴呕吐，具体呕吐物性质及量不详，伴口渴、纳差乏力，进食量较前减少，遂未使用胰岛素控制血糖，伴间断腹痛，伴腹泻，性状、次数及量不详，无畏寒、发热，无胸痛腹痛，无肢体功能障碍，患者未行特殊治疗，在住处休息，上述症状无缓解，并出现头晕伴反应迟钝。约3小时前被酒店人员发现患者意识障碍呈嗜睡状态，遂紧急拨打120入我院急诊科。入急诊科测脉搏82次/分，呼吸30次/分，血压：69/39mmHg，血气分析示酸中毒（pH6.98），血糖82.07mmol/L，血钾7.8mmol/L，深大呼吸，可闻及烂苹果味，嗜睡状态，立即予以补液、纠酸、降糖等对症处理，经大量补液约3000ml氯化钠+碳酸氢钠80ml后血压稍上升，酸中毒严重。急诊以“糖尿病酮症酸中毒、电解质紊乱、休克、糖尿病”收住我科。患者自发病以来，神志逐渐加重至嗜睡状态，精神差，纳差，睡眠差，大小便不详，体重未见明显减轻。

体格检查：患者2天前饮酒后（约3瓶啤酒）出现恶心，伴呕吐，具体呕吐物性质及量不详，伴口渴、纳差乏力，进食量较前减少，遂未使用胰岛素控制血糖，伴间断腹痛，伴腹泻，性状、次数及量不详，无畏寒、发热，无胸痛腹痛，无肢体功能障碍，患者未行特殊治疗，在住处休息，上述症状无缓解，并出现头晕伴反应迟钝。约3小时前被酒店人员发现患者意识障碍呈嗜睡状态，遂紧急拨打120入我院急诊科。入急诊科测脉搏82次/分，呼吸30次/分，血压：69/39mmHg，血气分析示酸中毒（pH6.98），血糖82.07mmol/L，血钾7.8mmol/L，深大呼吸，可闻及烂苹果味，嗜睡状态，立即予以补液、纠酸、降糖等对症处理，经大量补液约3000ml氯化钠+碳酸氢钠80ml后血压稍上升，酸中毒严重。急诊以“糖尿病酮症酸中毒、电解质紊乱、休克、糖尿病”收住我科。患者自发病以来，神志逐渐加重至嗜睡状态，精神差，纳差，睡眠差，大小便不详，体重未见明显减轻。

辅助检查：

重度酸中毒

肾衰、高血糖、电解质紊乱

2024-08-08 我院血常规+超敏CRP：白细胞计数20.48*109/L↑，中性粒细胞百分比81.80%↑，血红蛋白85.0g/L↓，红细胞计数2.89*1012/L↓，红细胞压积26.80%↓，血小板计数153*109/L。生化全套：直接胆红素9.20umol/L↑，白蛋白29.1g/L↓，尿素28.10mmol/L↑，肌酐691.2umol/L↑，尿酸773.50umol/L↑，葡萄糖82.07mmol/L↑，钾7.80mmol/L↑，钠117.5mmol/L↓，氯78.6mmol/L↓，钙1.78mmol/L↓，二氧化碳<5.0mmol/L↓，乳酸脱氢酶257IU/L↑，肌酸激酶492IU/l↑，天门冬氨酸转移酶18.0IU/L，丙氨酸氨基转移酶20.00IU/L，肌钙蛋白I0.179ug/L↑。凝功：凝血酶原时间23.00s↑，凝血酶原时间活动度34.20%↓，国际标准比值2.08↑，纤维蛋白原4.54g/L↑，D-二聚体0.90mg/L↑。血气分析：PH(T)6.90↓，实际碳酸氢盐浓度2.00mmol/L↓，标准碳酸氢盐浓度3.80mmol/L↓，实际碱剩余-29.83mmol/L↓，标准碱剩余-28.84mmol/L↓，氧分压169.69mmHg↑，二氧化碳分压(T)10.53mmHg↓，阴离子间隙37mmol/L↑，游离钙0.86mmol/L↓，乳酸3.3mmol/L↑。急诊床边12导联心电图检查：1、窦性心律2、心室内传导阻滞3、ST段抬高（ST段于aVR、V1导联呈水平型抬高0.1-0.15mv）4、ST段改变（ST段于II、III、avF、V5、V6导联呈水平型、上斜型压低0.1-0.15mv）5、T波高尖（T波于V2、V3、V4、V5、V6导联高尖，两肢对称，基底部较窄，呈帐篷样改变）。

血酮体无法检测；无尿无法检测尿酮体！

临床诊断：1、糖尿病性高渗性高血糖状态昏迷；2、电解质代谢紊乱（高钾血症、低钠血症）；3、2型糖尿病性乳酸酸中毒；4、代谢性酸中毒；5、休克；6、低蛋白血症；7、中度贫血（肾性贫血？)；8、凝血功能异常；9、高血压3级（极高危）

患者无昏迷，诊断糖尿病性高渗性高血糖状态昏迷合适么？我们想诊断糖尿病酮症酸中毒DKA，但患者无酮体相关检测，能诊断么？诊断目录里面无高血糖高渗状态HHS这个诊断！

治疗经过：患者入院后立即予以心电监护、吸氧，治疗上主要予以：

①胰岛素治疗：负荷剂量极其重要，0.1U/kg静脉推注（但一般血糖20左右可推10u胰岛素，血糖超过30以上可推20u，一般首剂为10-20u，最大可给予30u），胰岛素控制血糖不能降低过快，可能导致中央脑桥脱髓鞘病变，出现意识障碍、四肢瘫痪等情况，一般以2-5mmol/L/h为宜；输注胰岛素不仅用于降低血糖，还可减少酮体生成，后予以0.1U/kg/h胰岛素持续泵入控制血糖，当血糖降至13.9mmol/L时需要使用糖水+胰岛素（3-5g：1U）输注，为啥不是14mmol/L呢？因为14不好听；后维持在6-10mmol/L之间最好；

②休克：大量补液，15-20ml/kg/h，一般第1h补液量约1-1.5L，多为NS、乳酸钠林格液，弱出现高钠高氯，可使用0.45%氯化钠；第1个24h输液总量一般为4000-5000ml，严重失水者达6000-8000ml；若仍休克，可输注胶体或使用升压药物；

③纠正电解质紊乱：血钾：当低于5.3mmol/L时即可补充，血钾低于3.3mmol/L时需要补钾，待血钾上升后使用胰岛素；注意血钠血氯情况；高钾时常规葡萄糖酸钙保护心肌、高糖胰岛素转钾，该患者病情危重，无尿，予以CRRT治疗；

④补碱：pH升至7.2（碳酸氢钠大于10mmol/L）中度酸中毒，即可停止补碱；慎重补碱。

讨论：1、该患者第一诊断为啥合适？DKA？还是2型糖尿病性高渗性高血糖状态昏迷？还是其他的合适？

2、患者经过积极补液和胰岛素降糖，血钠上升速度过快，约5h由117纠正至136；血糖约5h由82迅速下降至43，幅度为39，好在患者未发生脱髓鞘改变，在治疗过程中怎么控制好速度啊？

处理分析

患者酸中毒、高钾血症、无尿，休克，入科立即予以补液纠酸维持血压，葡萄糖酸钙保护心肌，同时行CRRT治疗，后酸中毒纠正，血压回升至高血压状态，电解质纠正，肌酐下降至260+，约18h后患者尿量恢复，总体治疗成功。

总结与讨论

1、患者在急诊科直接收住我科，大量补液的同时给予250mlNS+24U胰岛素静脉滴注，这应该算给了首剂了吧？我们当时没注意胰岛素负荷量的输注，后续主任查房示胰岛素首剂负荷量至关重要！

2、电解质纠正速度：血钠速度一般不超过10mmol/L/d；血糖一般也控制在20mml/L/d左右，警惕脱髓鞘，导致意识障碍和瘫痪！