Medicine Advancesl余学清教授团队研究成果：腹透透析对终末期肾病患者死亡的影响不劣

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文章亮点与精华

☑ 研究在中国30家中心开展，共纳入414例成年终末期肾病受试者。纳入的受试者平均年龄51.8岁，43.3%为女性，12.9%合并糖尿病，10%有心血管疾病病史。受试者1:1随机分配至腹膜透析组及常规中心血液透析组。

☑ 意向性分析（ITT分析）显示，腹膜透析和血液透析腹膜透析对终末期肾病患者全因死亡的影响不劣于血液透析（HR 0.76, 95% CI 0.47-1.24）。

摘要

背景：腹膜透析（PD）和常规中心血液透析（HD）是治疗终末期肾病（ESKD）患者的有效方式。然而，它们对患者全因死亡的影响尚不明确。

方法：我们进行了一项多中心、开放标签、非劣效、随机对照试验，明确不同透析模式对ESKD患者死亡的影响。来自全国30中心的符合条件的受试者按1:1的比例随机分配至PD组或HD组。研究的主要终点是全因死亡。非劣效性的定义是PD和HD危险比（HR）的单侧95%置信区间（CI）上限≤1.25。

结果：共414名ESKD受试者被随机分配到PD（213人）或HD（201人）组。在中位1.7年的随访期间，PD组有37例受试者死亡，HD组有31例受试者死亡，PD组和HD组的死亡发病率分别为0.061和0.071/病人年。矫正年龄、性别和糖尿病后，PD与HD比较受试者死亡相对风险的HR为0.76（95% CI 0.47-1.24），达到了非劣效性的界限。与HD组相比，PD组受试者发生不良事件（P=0.003）、严重不良事件（P=0.009）和导致住院的不良事件（P=0.003）更多；但是，两组受试者死亡或中断治疗的不良事件无显著差异。

结论：腹透透析对终末期肾病患者死亡的影响不劣于常规中心血液透析。

试验注册：ClinicalTrials.gov (NCT01413074)

关键词

终末期肾病，腹膜透析，血液透析，患者生存

精华内容

终末期肾病（end stage kidney disease, ESKD）因其高死亡率及高住院率已成为全球性公共卫生问题。ESKD患者需要肾脏替代治疗维持生命，血液透析（hemodialysis, HD）和腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)是目前肾脏替代治疗的主要模式，但是这两种透析模式对患者生存的影响尚不明确，证据也多来自观察性研究。目前只有2项随机对照试验尝试比较PD和HD对ESKD患者生存的影响，其中一项研究纳入114例受试者并随访了1年，但是该研究发表于38年前，随着透析技术的发展，研究的结果不适用于目前的患者。另一项研究则是因为患者入组困难而提前结束。因此，我们开展了一项多中心随机对照试验，明确PD和常规中心HD对ESKD患者死亡的影响。

本研究是一项前瞻性、多中心、开放标签、非劣性、随机对照试验，研究在中国30家中心开展。受试者的纳入标准包括：年龄≥18岁，性别不限；确诊ESKD（即估计肾小球滤过率 [eGFR] ≤15 mL/min/1.73 m2），并且研究者预计受试者在签署知情同意书后的10周内需要开始维持性透析治疗；预计可进行至少48周的透析；能够完成标准的透析前培训；能够根据试验方案要求前往中心接受HD治疗；受试者或其合法代表能接受培训在家进行PD治疗；受试者或其合法代表能够理解并已自愿签署知情同意书。主要排除标准有：HIV阳性；根据研究者的判断，不适于进行PD或HD治疗；已经接受维持性透析≥4周；有活动性感染或有其他状况，且研究者认为这可能会影响受试者接受任一透析治疗；既往接受过肾移植，并且当前正在使用免疫抑制治疗；预期寿命小于48周。受试者签署知情同意书后，将以1:1的比例随机分配至接受PD治疗或HD治疗。PD组的受试者将接受持续性不卧床PD或自动化PD，而随机至HD组的受试者将接受一周3-4次的常规中心HD。研究的主要终点为：全因死亡。安全性终点包括不良事件、严重不良事件及有临床意义的实验室检查指标异常。非劣效性的定义是PD和HD危险比（HR）的单侧95%置信区间（CI）上限≤1.25。本研究在预期中期分析中发现纳入受试者的死亡率为0.03/病人年，明显低于样本量计算时预计的0.15/病人年，研究执行委员会讨论后决定提前终止研究。

研究共入组了414例受试者，其中PD组213例、HD组201例。入组受试者的平均年龄51.8岁（SD 15.4岁），43.3%为女性，12.9%合并糖尿病，10%有心血管疾病病史。基线平均血红蛋白为87.2 (SD 18.2) g/L、平均eGFR为5.9(SD 3.1) ml/min/1.73m2。受试者入组后，经过中位1.7年（四分位间距0.9-5.0年）的随访，PD组有37（17.5%）例受试者死亡，HD组有31（15.6%）例受试者死亡，PD组和HD组受试者的死亡发病率分别为0.061和0.071/病人年。KM曲线显示，PD组和HD组受试者的全因死亡没有差异。进一步Cox回归分析显示，在矫正年龄、性别和糖尿病后，PD对受试者死亡的影响不劣于HD（HR=0.76，95% CI 0.47-1.24）。但是在符合研究方案集的敏感性分析中，PD与HD比较受试者死亡的相对风险的HR为0.83 (95% CI 0.48-1.41)，不满足非劣性的定义。安全性方面，与HD组相比，PD组受试者发生不良事件（P=0.003）、严重不良事件（P=0.009）和导致住院的不良事件（P=0.003）较多；但是，两组受试者导致死亡或中断治疗的不良事件无显著差异。与接受HD治疗的受试者相比，接受PD治疗的受试者感染相关疾病较多（P=0.001）；两组受试者心脑血管疾病、胃肠道和钾代谢紊乱以及继发性甲状旁腺功能亢进没有差异。

总之，我们的研究显示PD对ESKD患者的生存的影响不劣于常规中心HD。我们的研究结果为医生和患者讨论透析模式选择提供了重要证据。

图：意向性分析PD和HD组受试者的生存曲线（意向性分析）