利尿剂抵抗

一、机制：

A. 利尿剂输送不足至肾小管

-低蛋白血症（Hypoalbuminemia）

白蛋白减少导致利尿剂与白蛋白结合减少，游离药物分子在组织中扩散，影响利尿剂效果。

吸收受食物摄入和肠道水肿影响，呋塞米的生物利用度为20-100%。

-肾功能下降（Reduced Kidney Function）

功能性肾单位减少意味着袢利尿剂的作用位点减少。

-肾脏灌注减少（Decreased Kidney Perfusion）

平均动脉压（MAP）降低限制了袢利尿剂分泌到近端小管液和肾小球滤过。

-竞争转运通道（Competition for Transport Channels）

-尿素等物质与利尿剂竞争相同的转运通道，减少了利尿剂进入肾小管腔的机会。

B. 钠重吸收增加

远端钠重吸收增加（Heightened Sodium Avidity）

代偿性钠重吸收在远端部位驱动利尿剂抵抗，例如心力衰竭时水和钠的潴留。

二、应对策略

-避免过度利尿

袢利尿剂的剂量-效应曲线呈S形，超过最大用量不但不能获得更多利尿效应，反而会出现毒性。

-连续衡量静脉输注袢利尿剂

利尿剂导致肾功能恶化可能部分由于容量减少诱导的SNS和RAAS激活。

-与增加肾血流药物联合应用

持续静脉输注袢利尿剂能维持有效血药浓度，但同时可能会使血压和有效循环血量下降，使肾灌注进一步减少。

-联用ACEI和ARB

联合使用ACEI和ARB类药物。

-积极纠正低蛋白血症

适当补充白蛋白，纠正低白蛋白血症，减少渗出，能减少利尿剂抵抗的发生。

-不同靶点的利尿药联合使用

联合使用不同作用机制的利尿剂。

-使用新型利尿剂

包括利钠肽、腺苷A1受体拮抗剂和加压素受体拮抗剂等。

-血液净化治疗

应用包括血液超滤等。

总结：利尿剂抵抗是多重因素共同作用的结果，了解其机制及处理对策，合理应用利尿剂，可以使其在CRS（充血性心力衰竭）治疗中发挥更大的作用。