CGP论著 | 基于i-PARIHS框架的MHD患者益处发现促进方案实施的障碍及促进因素研究
维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）为目前最主要的肾脏替代治疗方法［1］，我国约88.2%的终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）患者接受MHD治疗［2］。研究发现MHD患者心理问题高发，主要表现为焦虑、抑郁、自卑等负性心理反应［3-6］，严重影响患者身心健康及生活质量。益处发现（benefit finding，BF）是积极心理学领域的重要研究内容，指个体应对不良生活事件时所产生的对积极变化的感知，具体表现为在认知及行为方面的积极应对［7］。研究发现，较高的BF水平不仅有助于缓解患者负性情绪，还可通过促进积极情绪产生改善患者依从性、提高生活质量［8-11］。本课题组前期以BF作为核心结局指标，从积极心理学视角出发，基于PERMA心盛模型构建了MHD患者BF促进方案［12］，然而在临床实践中干预方案的应用落实受到个人、环境等多层面因素的制约，在研究实施前正确识别障碍因素和促进因素有助于前瞻性地对方案进行深入优化，是推动方案临床应用的重要基石［13］。因此，本研究基于健康服务领域研究成果应用的行动促进框架（promoting action on research implementation in health services integrated framework，i-PARIHS），对利益相关者即病区医护人员及MHD患者进行质性访谈，从变革、接受者和组织环境3个层面评估及分析方案实施的障碍及促进因素［14-15］，为MHD患者心理干预提供依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用目的抽样法，于2023年3—5月选择海军军医大学第二附属医院血透室的医护人员及MHD患者作为研究对象。医护人员纳入标准：（1）血透室工作年限≥1年；（2）实际参与患者治疗与护理；（3）自愿参与本研究。排除标准：轮转、实习及外来进修的医生和护士。MHD患者纳入标准：（1）符合国际肾脏病协会ESRD诊断标准［16］，以血液透析为肾脏替代治疗方式；（2）年龄≥18周岁；（3）透析时间≥3个月；（4）意识清楚，能正常交流；（5）自愿参与本研究。排除标准：（1）近期行重大手术者；（2）合并肾脏病外恶性疾病者。以演绎主题饱和的模式确定样本量，在此基础上再增加1~2例样本，以确保没有新的信息出现。本研究最终纳入护士10名（编号N1~N10）、医生2名（编号D1~D2）、MHD患者9名（编号P1~P9）为研究对象，具体一般资料见表1、2。
1.2 确定访谈提纲
本研究采用质性研究的现象学研究方法，采用面对面半结构式访谈收集资料信息。在查阅文献及课题组讨论的基础上初拟访谈提纲，选取医护人员及患者各1名进行预访谈，根据访谈结果调整访谈提纲，最终确定访谈提纲如下。
（1）医护人员访谈提纲（收集一般资料并介绍MHD患者BF促进方案）：①您如何看待MHD患者BF促进方案（包括内容、形式等）？存在什么优缺点？②在个人层面上，您认为有哪些因素会阻碍或促进方案的实施？③在团队层面上，您认为有哪些因素会阻碍或促进方案的实施？④在组织环境层面上，您认为有哪些因素会阻碍或促进方案的实施？⑤您还有什么需要补充的吗？（2）MHD患者访谈提纲（收集一般资料并介绍MHD患者BF促进方案）：①您如何看待MHD患者BF促进方案（包括内容、形式等）？存在什么优缺点？②如果本方案在科室实施，您会愿意参与吗？为什么？③您认为有哪些因素会阻碍或促进您参与？④您还有什么需要补充的吗？
1.3 资料收集方法
访谈地点选择安静、舒适的会议室或者病房，在访谈前向访谈对象阐明研究目的、形式及时间，承诺全程保护其隐私。在取得访谈对象同意后，对访谈内容进行录音，访谈过程中，尽量避免附加自己的看法，使受访对象充分地表述个人意见。注意给予访谈对象及时的回应，观察和揣摩对方的心理活动及行为动机。当访谈对象答非所问时，及时把对方引导回主题，适当运用追问技巧以获得必要的细节，时间控制在30 min左右。
1.4 资料分析方法
在获取资料后24 h内将其转录为电子文本资料，避免因时间过长而对资料中的部分信息或者现场记录的内容难以回忆或记忆模糊。利用NVivo12.0软件对转录的文本资料进行质性分析。考虑到本研究已有理论框架（i-PARIHS框架）的指导，故运用模板式分析法［17］的分析模式，即依据理论的结构将文本内容逐字阅读、分析后放入相应的结构中，从变革、变革接受者及组织环境三个层面析出方案实施的促进及障碍因素。在分析过程中，研究者不断修正放入模板的相对抽象的内容，并探索是否有新的主题出现。
1.5 质量控制
研究者接受过质性研究的学习和培训，并且具有良好的访谈经验与技巧。在访谈过程中，根据访谈提纲的指导和受访者的反馈，灵活调整访谈顺序和方式，同时对有价值的问题适当追问，不对受访者施加任何诱导或干扰，对受访者的任何语言予以尊重。访谈结束后，由2名研究者分别对录音内容进行转录和校对，避免资料收集与转录偏差。所有访谈文本由2名研究者共同分析，当意见不一致时经研究小组共同讨论，形成最终主题，使分析解释更具逻辑性和合理性，确保资料真实可信。
2 结果
2.1 MHD患者BF促进方案实施的障碍因素
2.1.1 变革层面：（1）方案内容。①方案部分内容完整度低，实施难度大。N3：“这个方案要做的话得具体化的，讲故事讲什么故事，这都要提前准备好。”P7：“你这个具体要做点什么呢，我听你讲了很多也没有搞清楚到底要干嘛。”②方案内容围绕BF促进，专业性较强。D2：“这个方案是关于益处发现促进的，是不是需要一定的学习了解才能做的？”P6：“益处发现是什么意思啊，不太明白这个要做什么。”③方案内容为国内外相关干预措施的总结，部分措施存在文化差异性。P3：“这种心理干预国外做的多，中国人好多是比较含蓄的，不愿意去说的，不一定想去参与。”N6：“我们跟国外的环境啊什么都是有差异的，中国人的思维习惯还是比较传统的。”
（2）干预频次。干预周期长，随访难度大（方案为期8周，每周开展1次，还有3个月的追踪随访）。N5：“你要做两个月的干预，每周都要做，他们很难能坚持下来的。”N3：“干预的次数太多了，还是要‘简单化’，或者能在一起做的一起做掉，能让病人自己做的自己做。”
（3）干预形式。团体干预复杂程度高，干预地点和人群难以满足。N1：“如果在血透之外的时间去做的话，人聚不到一起的。”N2：“按照我们的经验，你要是想跟他们在血透的时候这样聊聊天还可以，想把他们在休息时间聚在一起搞活动不太现实。”N8：“可以的话还是在透析的时间段去完成，以聊天为主。”
2.1.2 变革接受者层面：（1）团队层面。病区部分医护人员未进行过系统的心理培训，临床也缺乏专门的心理咨询师，需要进一步加强多学科团队建设及合作。D2：“心理培训好像没怎么参加过。”N6：“就是之前听过关于心理的讲座，其他没什么了。”N7：“我们之前没怎么接触过心理干预的东西，要是拿给我们做的话可能会比较困难。”N5：“这种干预我们可以做吗，是不是需要一个专门的心理咨询师进行指导？”
（2）个人层面（医护人员）。医护心理干预知识储备相对欠缺。N4：“这个方案是根据什么设计的，做这些活动就能够达到想要的效果吗？”N1：“我理解的和你跟我说的好像不太一样，其他人能懂吗？”N5：“是不是就是给他们上上课这样子，他们这么多年的阅历在那里，很难去改变什么吧。”
（3）个人层面（患者）。①部分患者缺乏积极性。P4：“能不能来参加要看时间的安排，方不方便。”P6：“参不参加活动要看自身身体状况、天气等，可以顺便参与一下。”P2：“每个病人相差比较大，性格都不一样，价值观人生观接近的才能谈得拢，不接近的都聊不下去。”P9：“大家文化水平不一致，可能要长时间才能起到效果。”P7：“对我们来说，越简单越好，尽量少做点事情，生活质量有保证就好了，不要太痛苦的活着，愿意从自己的兴趣点出发，找到让自己开心的事情很重要，我们血透这么长时间了，在这个年纪了，不需要你来告诉我需要怎么怎么做，刻意地去说什么疗法，你非要让我坐在那里做什么疗法，半个小时一个小时我肯定会说no。”N5：“病人工作很累的，还要考虑交通问题、费用问题，年纪大的要家属陪，年纪轻的要上班。”②部分患者对方案变革信任度不足，倾向于疾病知识宣教。P2：“参加这个活动有什么意义没有，感觉不会起到很大作用吧。”D1：“我们这些病人大部分对自己的身体还是很上心的，平时经常会遇到病人问我们各种关于他们疾病的事，他们更关注疾病本身，而忽视了自己或许已经存在的心理问题。”P5：“相比于单纯的心理干预，我更愿意接受对疾病本身有针对性的帮助，首先考虑什么对身体状况好。”
2.1.3 组织环境层面：（1）现场环境。病区缺乏实施变革的激励机制、积极氛围以及合适的干预场所。N1：“最好能有点小奖品，报销车费什么的，参与度会高一些。”N2：“可以适当增加一些奖励机制。”N9：“我们的病人彼此之间太熟了，没什么好聊的了。”N3：“这里没有合适的场地给你去坐在一起搞活动，要么就是在门诊大厅这种公共场合。”N8：“可以的话还是在透析的时间段去完成，在床边做。”
（2）组织机构。医院变革成功经验相对不足。N5：“很多年之前，做过两三年的肾友会，快过年的时候，也不是每个人都肯来的，有的就是说太远了，不高兴来，后来就不做了。”
（3）外部环境。心理干预缺乏规范标准，社会普及率低。D1：“我们平常还是更加关注临床上的东西，像心理干预跟我们这种还是有区别，它没有条条框框的严格划分，不太好把握。”P3：“现在社会上对心理的教育还不够，应该要从整个社会面去普及，暴露在大众视野，让他们觉得这是一件很正常的事情。”
2.2 MHD患者BF促进方案实施的促进因素
2.2.1 变革层面：干预内容来源可靠、形式多样。D2：“这些干预措施都是经过循证回顾总结出来的，在别的研究中被证明有效，质量应该还是不错的。”N6：“有线上有线下，有病友之间的交流，内容还是挺丰富的，要是像讲课一样一直在上面不停的讲不行的。”
2.2.2 变革接受者层面：（1）团队层面。具备学院-医院科研合作团队（PI团队）基础、领导层面支持。N3：“PI团队项目的开展加强了学院和我们临床的联系，相信之后也能通过这种渠道展开更多的合作，让研究成果能够真正落地，解决临床实际问题。”N10：“你们过来我们很欢迎的，肯定会全力配合，以前做了很多了理论研究机制研究，但是好像一直都没有真正应用到病人身上去，我们还是想要为病人解决一些实质性问题。”
（2）个人层面（医护人员）。①医护对患者情况了解，利于建立有效沟通。N6：“这里的病人都很多年了，我们都比较熟，至少自己负责区域的病人都认识。”P2：“除了家里，就是在你们这里呆的时间最长了，我们的关系都很好的。”②医护对变革认同感高，具有奉献精神。N4：“有些病人心理敏感，情绪波动大，比较消极，还有的得了抑郁症的，觉得生了病没盼头了，这些人其实是很需要做心理调适的。”N7：“我们是愿意作为干预者的，只要对病人好。”N10：“没关系，我们辛苦一点没事的。”N3：“我们对待病人都是真心的，不求回报的，其实什么事情想要做好都一样，一定要用心去做。”
（3）个人层面（患者）。①家属主动配合干预，调动患者积极性。N4：“有的病人可能会觉得没有必要，不太愿意参与，但是家属可能会比较积极。”P5：“我们（家属）想参加的，到时候提前说一下就好了。”②部分患者具有相关活动参与经验，体验感较佳。P4：“参加过上海肾友协会组织的活动，大家一起交流，感觉挺好的。”P8：“之前有个好像是肾友会什么的，肾内科自己组织的，参与度很高，可惜后面没有了。”
2.2.3 组织环境层面：（1）现场环境。病区既往有成功开展相关活动的经验，具有心理干预基础。N10：“之前有个大会议室，我们会举办一些活动，每年1~2次，有科普，有节目，有抽奖，会找透析时间长、状态好的病人发言，护士做一些表演，基本上算是一个茶话会的形式。”N3：“我们更多的是陪伴，比如在疫情期间，我们为病人建群，有固定的护士负责相应的病人，群里都是熟悉的人，可以随时交流分享，大家都有一种归属感，也很依赖我们。虽然血透病人是门诊病人，但是所有的病人都是有小班主任，小班上面还有大班，失能的病人会有家属参与，这样我们不会漏掉一个病人。”N4：“我们有个公众号，肾友之家，主要是科普，比如饮食、营养、生理指标的控制等等，后面也可以发一些积极心理的内容。”
（2）组织机构。医院拥有上海市单体最大的血液净化中心，为参与人群数量提供保障，而且病区人员相对稳定，便于追踪随访。N3：“我们医院血透开始的很早，病人生存预期也比较长，有些病人都是做了几十年的，很多病人都想要到我们医院来做血透。”P1：“我们一周3次过来，雷打不动的，不做身体要受不了的。”N4：“他们过来做血透的基本都是门诊病人，一三五或者二四六，每次来一个半天。”
（3）外部环境。变革方向符合国家政策导向，以及医保政策的完善、血透技术的进步为患者持续治疗提供了经济和技术上的保障，为变革提供了一个积极的大环境。N10：“近些年患者的心理健康一直是研究热点，‘健康中国2030’也强调要关注社会心理健康，提升心理健康素养。”N3：“医保政策的变化，让病人感觉到我只要坚持治疗，就能有信心活得久，这是他们在01年的时候看不到的，因为当时的医保政策还没有达到现在的水平。应该说我们中国现在拥有全世界最大的一张医疗保险网络，我觉得为什么近几年病人的心态好了，是因为经济上有了支撑。九几年开始的病人感受到医保政策的变化，现在这个年代的病人更多的感受到的是医疗技术的进步。CKD一体化管理，早筛查早治疗，再后面的随访，现在的病人有了体检，能提早发现早期接受治疗，从患病到做血透已经经历了一个很长的适应期了，这也是为什么现在的病人肯定是比以前的好的原因。”
2.3 障碍因素对策
在i-PARIHS框架的指导下并参考其障碍识别评估清单［18］，析出MHD患者BF促进方案实施的障碍因素和促进因素，针对障碍因素，经文献回顾、小组讨论及头脑风暴等方法，拟定相应对策，具体见表3。
3 讨论
3.1 重视i-PARIHS框架在识别方案实施障碍及促进因素中的重要作用
有效识别障碍因素并制订应对策略，分析促进因素并积极获取资源是促进变革成功的必经途径，对研究成果成功应用到临床实践中至关重要。i-PARIHS框架由伦敦皇家护理学院研究所于2016年对原来的PARIHS模式进行更新，现该模式已被广泛用于实施研究前障碍因素和促进因素的识别、作为理论框架指导质量改进。如BYRNES等［14］设计混合型研究用于术后营养相关护理的改进，将i-PARIHS框架的构建前瞻性地用于临床医护人员的访谈中，并从这些访谈中编码数据来检验主题，明确了实践改变时可能遇到的障碍，如多学科医护人员实践不一致、多层次的决策、护理人员参与实践改变计划的程度低、人员流动率高、沟通不畅、用餐时间以外的食物供应有限、患者耐受性差等，从而在实践中加以关注并纠正，在提高术后患者营养水平方面取得了良好的效果。本研究基于i-PARIHS框架，通过半结构式访谈，深入探究了MHD患者BF促进方案实施的障碍因素和促进因素，并针对障碍因素拟定相应对策，对原干预方案进行优化完善。后续研究者可充分利用促进因素，考量障碍因素，发挥已有的资源，促进方案在临床上的实施及推广，最终达到改善MHD患者心理健康、提高其远期生存质量的目的。
3.2 识别方案实施的障碍因素是推动方案临床应用的关键保障
本研究结果显示，方案实施面临的障碍因素主要包括部分干预内容的临床可操性不强、患者接受度不足等。在变革层面，方案内容不具体和文化差异性导致干预方案难以落实；周期较长及干预形式复杂导致难以聚集干预对象和选择合适场所。在接受者层面，医护人员作为变革接受者之一，其对专业知识及能力的掌握，决定着方案的临床应用效果。变革接受者行为的改变是变革的最终目的，也是衡量变革是否成功的关键要素。变革接受者对变革认可度不高、信心不足导致干预方案推广难度大，提示在进行具体设计时，应综合考量内容、频次、形式等，制订切实可行、适用于临床环境的干预方案。随着生物-心理-社会医学模式的建立，心理护理已成为护理工作的重要一环，也是衡量护理质量的重要指标［19］。然而，在实际工作中，心理护理容易被忽略，应加强对医护人员的心理培训，提高其对心理工作的重视，树立对心理干预的正确认知。知信行理论是有关行为改变的教育理论模式，其强调正确的信念和积极的态度作为动力，能够促进行为的改变［20］，可结合该理论针对医护人员制订相应的培训方案。于患者而言，保持良好的心理健康信念对其整体心理健康状态至关重要，研究表明，健康信念与健康行为显著相关［21］，健康信念水平更高的个体会表现出更积极的健康行为［22］，可通过加强健康教育改善患者健康认知［23］，调动其关注心理健康的积极性。另外，病区缺乏方案实施积极氛围与激励机制等成为了组织层面的障碍。组织层面的支持是方案在临床顺利实施的前提，往往在方案临床转化初始阶段起主导作用，管理者可适当设置书籍、手册等作为参与活动的奖品，以提高患者参与活动的积极性。
3.3 强化方案实施的促进因素是推动方案临床应用的有效助力
本研究发现，方案实施的促进因素主要包括领导层面支持、团队协作强、迎合政策导向等，研究成果的临床实践转化需要干预者和实施者、医院管理人员乃至社会层面的共同努力。一方面，科室领导的大力支持与团队成员的积极配合等是变革实施的重要保障。在推动MHD患者BF促进方案的实施过程中，应充分重视和利用这些促进因素，以实现更好的干预效果并提高患者满意度。科室领导的支持可以体现在多个方面，如提供必要的资源、制订明确的目标和计划、为团队提供指导和帮助等。这些支持可以激发团队成员的积极性，增强他们的工作动力，从而推动方案的顺利进行。团队成员的配合包括积极参与方案的制订和实施过程、充分发挥各自的专业优势、相互协作和沟通等。只有团队成员之间的密切配合和协作，才能确保方案的顺利进行，提高方案实施的效果［24］。在干预方案的实施过程中，患者是最直接的受益者，如果患者能够参与方案的制订和实施，他们将会更积极地参与干预活动，可有效保证良好的干预效果。此外，患者的支持和参与也可增强医护人员对患者需求的关注，以提供个性化护理服务［25］。病区既往的相关工作经验积累能够为该方案的实施提供指导，帮助团队成员更好地预测和应对各种潜在问题。同时，MHD患者BF方案符合政策导向，提示在临床实践过程中应重视医疗卫生大环境中的政策、国家行动和改进的优先事项，有助于获得政府和相关机构层面的支持和认可，为方案的顺利实施提供组织保障。
本研究为单中心研究，结果存在一定局限性，今后可扩大研究范围，或者采用量性质性相结合的方法对本研究内容进行补充，深入挖掘血透患者心理干预的障碍及促进因素，制订相应行动策略，促进方案转化到临床实践，进而提升血透患者心理健康水平。
4 小结
本研究通过质性访谈从变革、变革接受者及组织环境层面析出MHD患者BF促进方案的障碍及促进因素，研究结果提示在制订MHD患者心理干预方案时，应充分考虑方案与临床情景的适配性，结合患者实际心理需求，采取科学的方式引导患者树立正确的心理健康认知，以提高患者依从性及方案应用效果。
参考文献略
最后编辑于 2024-08-20 · 浏览 3066
