《老年人潜在不适当处方筛查工具/处方遗漏筛查工具（STOPP/START）标准》第3版解读
老年人潜在不适当处方筛查工具（Screening Tool of Older Person's Prescriptions，STOPP）/处方遗漏筛查工具（Screening Tool to Alert to Right Treatment，START）由2008年爱尔兰Cork大学附属医院组织18名老年医学专家通过德尔菲法制订并首次发表［1］，并与2015年进行第2次更新［2］。该标准被全球20多个国家用于评价老年人不合理用药的临床研究和实践，可加强对老年人滥用药物的监管、减少老年人药品不良事件的发生［3］。2023年第3版STOPP/START标准发布，在第2版基础上基于最新的老年人合理用药系统回顾和临床试验证据，通过4轮德菲尔专家咨询法，修订、新增和删减了一些标准，最终形成190条新标准［4］。STOPP/START第3版标准，在很大程度上反映了2014—2022年发表的与老年人常见疾病［如心血管系统疾病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）］药物治疗相关的证据增长，也反映了近8年间新型治疗药物［如钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT2）抑制剂、沙库巴曲缬沙坦、依度沙班等］的出现以及指南的更新而产生的潜在处方遗漏情况。现对新版STOPP/START标准（第3版）进行翻译、整理和解读（由2名主管药师共同进行翻译和整理，1名主任药师对翻译结果进行核对和解读），以供临床医生和药师参考和借鉴，促进老年患者合理用药。
1 STOPP/START标准（第3版）主要更新内容
1.1 STOPP标准（第3版）主要更新内容
第3版STOPP标准提供了老年人应避免的潜在不适当用药（potentially inappropriate medication，PIM），包括13大类共计133条，相比较第2版的80条增加了66.25%，主要更新内容详见表1。
基于最新的证据和指南，第3版标准更多地关注当前临床实践中遇到的药物-疾病相互作用，相关更新的条目也最多，如在B部分心血管系统药物中新增了8个条目，即B15存在QTc间期延长的患者谨慎使用引起QTc间期延长的药物，B16诊断为虚弱的人群（85岁以上）在预期寿命可能不到3年的情况下使用他汀类药物预防治疗等；E部分肾脏系统中新增了4类药物，包括盐皮质激素受体拮抗剂、双膦酸盐等常见药物可能不适用于患有急性或慢性肾脏疾病且肾功能低于特定估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）水平的老年人；在K部分老年人使用可能增加跌倒风险的药物中，新增了抗癫痫药物、阿片类药物、抗抑郁药等7类常见药物。这些新增的PIM筛查标准在临床实践中增加了老年PIM的检出率，对于降低老年人潜在用药风险或者减少老年人过度用药是非常重要的。相较Beers标准［5］，STOPP标准对药物相互作用的关注较少，在新标准中仅增加了C13直接凝血酶抑制剂（如达比加群）联合使用地尔硫或维拉帕米和C14直接口服抗凝药物联合使用P-糖蛋白抑制剂这两条PIM筛查标准。
第3版标准对第2版的部分条目进行了修订，主要修订内容包括：（1）标注具体药物名称，如D14列举了具有抗胆碱能作用的常用药物；（2）明确了疾病的判断标准，如B12明确高钾血症为血清钾>5.5 mmol/L；（3）限定了部分标准的适用条件和范围，如B17袢利尿剂作为高血压的一线用药，但除外同时合并心力衰竭需要使用利尿剂治疗的特定情景。
第3版标准删除了第2版中的2条条目，其中“C2有消化性溃疡病史的患者使用阿司匹林时未给予质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）（存在消化性溃疡复发的风险）”，这条标准在新版中移到了START标准中，修改为“F2既往消化性溃疡或反流性食管炎病史患者启动低剂量阿司匹林应接受PPI治疗”；第2版H7选择性环氧酶2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制剂用于合并心血管疾病的患者（增加心肌梗死和脑卒中的风险），第3版中修改为“冠心病、脑血管疾病或外周血管疾病的病史患者长期使用全身用非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）”。这项修改是基于一项纳入了754项试验353 809例患者的荟萃分析显示高剂量的双氯芬酸和布洛芬的血管风险与COX-2抑制剂相当［6］。在中枢神经系统部分删除了目前已经不再使用的药物“珠氯噻醇”。
1.2 START标准（第3版）主要更新内容
START标准提供了老年人潜在处方遗漏（potential prescribing omissions，PPOs）的情景，标准的数量从第2版的34条增加到第3版的57条，增加了67.6%，主要更新内容详见表2。
START标准（第3版）新增条目更多地反映了近8年新型治疗药物的出现以及指南的更新而产生的PPOs。在心血管系统部分，基于近几年国内外心力衰竭指南的更新，增加了5个条目，如B8无论是否存在糖尿病，伴有射血分数降低的有症状的心力衰竭患者应给予SGLT2抑制剂治疗和B9使用最佳剂量的血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（angiotensin receptor blocker，ARB）治疗后仍有持续症状的射血分数降低的心力衰竭患者，应接受沙库巴曲缬沙坦治疗等，这些新增标准是基于指南指导下的最优药物治疗。在肾脏系统部分，新增了4条PPOs标准，这部分在第2版标准中未提及，反映了当前基于循证证据对慢性肾脏疾病采取积极治疗延缓疾病进展的必要性。在消化系统部分，新增了5个条目如幽门螺杆菌相关的活动性消化性溃疡疾病应接受幽门螺杆菌根除治疗等。在肌肉骨骼系统和泌尿生殖系统中，分别增加了2个条目。在疫苗部分，增加了接种水痘带状疱疹疫苗和严重急性呼吸综合征冠状病毒2疫苗2个条目。
与STOPP标准一样，START标准（第3版）更新的部分条目对具体药物名称、疾病的命名和判断标准以及部分标准的适用条件和范围进行了修订，如根据最新心力衰竭指南，修改了心力衰竭的分型名称，将收缩性心力衰竭改为射血分数降低的心力衰竭，使标准的表述更为准确和具有临床可操作性。新START标准（第3版）删除了第2版中的1条内容，即对于轻度至中度哮喘或COPD，常规吸入β2受体激动剂或抗胆碱药物支气管扩张剂（例如异丙托溴铵、噻托溴铵）。
2 讨论
2.1 新版STOPP/START标准（第3版）的正确使用
来自不同国家和地区的研究报道显示，Beers标准和STOPP/START标准是目前应用较广泛的评价老年患者PIM的客观标准［5］。相比Beers标准，STOPP/START标准不仅可以用于筛查老年人是否存在PIM，而且增加了PPOs提醒有关的内容，同时STOPP/START标准按生理系统分类，以条目的形式展示，更加直观。多项研究表明STOPP/START标准比Beers标准能发现更多的PIM，与不良反应的发生联系更紧密［7］。第3版标准部分条目在第2版的基础上标注了具体药物名称，明确了疾病的判断标准，限定了部分标准的适用条件和范围，相比旧版更具有临床实用性和可操作性。新增的STOPP标准在临床实践中增加了老年PIM的检出率，对于降低老年人潜在用药风险或者减少老年人过度用药是非常重要的，START标准新增条目反映了新型治疗药物的出现以及指南的更新而产生的PPOs，可以指导临床基于指南指导实施最优的药物治疗。然而，该标准部分条目也存在一定的局限性，如在STOPP标准中B17、B18条目未指明NSAIDs及抗精神病药的具体品种，事实上不同的品种其风险程度是有差异的，这使得临床在执行该标准时仍存在一定的不确定性；再如START标准的F3条目所有使用NSAIDs的患者应接受PPI治疗，事实上，在目前国内的临床实践中，PPI使用前应评估患者的高危因素，并非所有使用NSAIDs的患者均需要接受PPI治疗，如果照搬该条标准则会增加临床PPI的过度使用。
STOPP/START标准（第3版）旨在为改善老年人药物处方质量的临床研究和干预提供基础，但与其他PIM标准一样，该标准列出的药物仅为特定情况下的PIM，而非绝对不适当用药，此外，对于某些标准来说，标准的证据基础可能随时间而变化，因此，该标准不能取代个体案例中的临床判断，临床医生和药师应当特别慎重地对待新增加的不适当用药，充分评估患者情况，权衡获益和风险，从药物、疾病、患者意愿、社会支持系统等多方面因素综合考虑，正确使用STOPP/START标准（第3版），优化患者药物治疗方案。
2.2 未来的研究启示
STOPP/START标准（第3版）数量的增加对该标准在常规药物审查中的推广应用提出了挑战，这就需要开发信息化的软件，如以标准为核心知识库构建临床决策支持系统（clinical decision support system，CDSS），来指导这类标准在临床实践中的应用。两项多中心试验SENATOR［8］和OPERAM［9］以第2版的STOPP/START标准为知识库构建CDSS，探讨基于CDSS的干预措施对患者院内获得性药物不良反应（adverse drug reactions，ADRs）及药物相关再入院的影响，而国内目前尚缺乏基于PIM标准CDSS的开发和研究。一方面，CDSS可以加快PIM标准的推广和应用；另一方面，国外的研究结果表明CDSS实施的程度并不理想，这也反映了CDSS支持的药物审查结果需要与经过培训的医生或药师解释或说明CDSS生成的PIM标准在个体患者中的临床相关性，并提供合理的建议。
目前老年患者PIM标准应用在改善患者相关结局的研究方面主要集中在欧美国家，许多国家和地区应用上述标准进行药物干预的临床试验，结果显示，应用该标准干预用药能够降低跌倒、谵妄事件的发生，减少住院天数、急诊及门诊就诊率、用药费用，但是对生活质量及病死率无显著影响［10-11］。一项由ALSHAMMARI等［12］进行的系统综述考察了PIM标准在老年住院患者药物审查中的作用，得出同样结论，像Beers标准和STOPP/START标准这样的明确PIM检测工具对药物审查过程是有用的，但其在获得更好的临床结局以及成本效益方面的价值仍不确定。值得注意的是，不同标准之间的地域和覆盖面存在差异，针对老年患者这一特殊群体的用药情况，目前尚没有一种经验证实的标准能评估PIM的所有方面，或者在改善患者相关结局和降低多药联合治疗风险方面显示出优越性。我国针对老年患者的用药特点、主要的ADRs、多重用药方面的报道较少，尤其缺乏老年患者药物减量和药物替换方面的研究。未来应进一步探索适合中国老年患者用药特点的PIM筛查标准，针对PIM给出精准的替代方案，并对这些标准的应用能否改善老年患者的临床结局开展深入的研究。
3 小结
综上所述，本文对STOPP/START标准（第3版）进行了详细解读，新版标准新增了一些药物和条目，同时也对第2版的标准进行了重要的修订和完善。STOPP/START标准（第3版）提供了更新、更实用的循证医学依据，更有利于识别和减少老年人PIM处方，可为我国PIM标准更新和完善提供参考。随着人口老龄化的问题，老年患者多病共存和多重用药问题日益突出，发生PIM的风险渐增，STOPP/START标准（第3版）作为应用广泛的PIM评价工具之一，具有较大的优势，但随着标准数量的进一步增加，未来应利用信息化手段开发基于标准的CDSS以推广标准的应用，辅助医生、药师、患者进行共同决策，正确应用该标准，并对标准能否改善老年患者的临床结局开展进一步的研究。
参考文献略
最后编辑于 2024-08-16 · 浏览 1742
