有创机械通气操作规范
有创机械通气是指建立人工气道的正压通气，常通过气管导管/气切导管等方法连接患者。
—、适应症
（一）通气功能异常
1．呼吸肌功能障碍
（1）呼吸肌疲劳。
（2）胸壁完整性或顺应性异常。
（3）神经肌肉病变。
2．呼吸驱动力减弱。
3．气道阻力增加。
（二）氧合障碍
1．难治性低氧血症。
2．需要呼气末正压(PEEP)。
3．呼吸做功明显增加。
（三）以下情况机械通气可能有益
1．确保镇静或神经肌肉阻滞时的通气安全。
2．降低全身或心肌的氧耗。
3．降低颅内压而采用姑息性过度通气。
4．促进肺泡复张并避免肺不张。
二、禁忌症
呼吸机治疗没有绝对禁忌症，只有相对禁忌症，一些特殊疾病，应首先做必要的处理才能进行机械通气，或需采用特殊机械通气手段，否则可能会给患者带来不良影响。
（一）张力性气胸或气胸需进行胸腔闭式引流。
（二）大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭需及时清除气道分泌物。
（三）伴有肺大疱的呼吸衰竭需特别关注通气压力，密切监测生命体征和肺部体征。
（四）严重心衰继发的呼吸衰竭,需关注正压通气对循环及心功能的影响。
三、注意事项
1、XX过高或过低（XX代表系统设定的参数）检查报警限制值是否合理，或病人当前的状况。
2．管路脱落报警 检查病人和回路。
3．设备报警 检查病人情况，更换呼吸机，联系维修人员维修。
4．严重堵塞 检查病人情况，检查呼吸回路是否有大量水分，扭曲，过滤器有无堵塞。
四、操作流程
开机 → 初步设定通气参数 → 连接气管导管 → 通气 → 观察疗效 → 1小时后做动脉血气分析检查 → 再次调节呼吸机参数。
五、操作规范
（一）操作前准备
1．环境准备 地点可选ICU、急诊抢救室、呼吸科病房。保持室内安静、温暖（不低于18℃）。
2．用品准备 有创呼吸机，多功能监护仪，抢救药品，抢救设备（气管插管等）。
3．患者准备 气管插管或气管切开，并实施镇静镇痛。
4．仪器准备 呼吸机使用前一般要先接气源和电源，接好外部管道和模拟肺，接电试机，观察机器有无故障，管道有无漏气，参数能否根据需要设置，参数显示是否准确，并运行30min左右，看看设置参数和显示参数是否一致，是否稳定，有无漂移，以便决定仪器是否可以使用。
（二）操作步骤
1．检查并确认湿化器内水量足够。
2．呼吸机连接电源，按下开关开机(先空气压缩机后主机)。
3．开机自检，大多数高、中档机型有呼吸回路密封性、呼出流量传感器、氧浓度、电磁阀等一系列自检功能，自检通过，说明机器基本完好。
4．根据病人的基础疾病和相应实验室检查，选择合适的通气模式和各种参数，经过模拟肺实验后，即可将呼吸机与病人连接，开始人工通气。但初步设定的通气参数在开始通气后大都需要进行校验，以确保病人得到良好的组织氧合，尽量减少不利影响为目标进行调整。修定好呼吸机各项参数后做好记录。
5．监测通气情况。
6．机械通气适当的判断指标
⑴纠正了缺氧和二氧化碳潴留，已恢复正常或正在逐步趋于正常。
⑵血液酸碱失衡得以纠正。
⑶对循环功能无影响或影响不大。
⑷对呼吸道和肺实质无损害。
7．撤机 病人呼吸情况已经改善，或者麻醉剂已过，停机观察。
（三）结束步骤
1．关机程序 关闭呼吸机主机→关闭空气压缩机→关闭氧气气源→断开电源；按规定程序卸下所有管道和配件，清洁消毒；整理床单位。
2．记录治疗 做好呼吸机应用治疗过程中记录，记录内容包括治疗呼吸机机型、时间、模式、参数、运行情况等，以及患者各项监测指标及体征变化、治疗效果等。
六、操作方法
(一)呼吸机模式选择。
1.电源、气源及呼吸机管路及湿化装置的连接(被动湿化装置在下列情况下禁忌使用①大量气道分泌物；②分钟通气量超过 12L/min；③漏气量大于输出 VT 的 15％；④气道内出血)
2.开机(先空气压缩机后主机)
3.选择患者(成人/儿童)，输入理想体重
4.选择应用的通气模式(模式选择原则)
5. FiO2:初始机械通气时 FiO2 100％，然后根据氧合的情况滴定 FiO2 水平，一般情况下 SPO2>92－94％。在严重 ARDS 时为避免 VILI，SPO2>88%即可。
6.VT 设定：VT 设置为 8－10ml/kg。ARDS 应采用小潮气量通气，VT 在 5－8ml 以避免Pplat>30cmH2O
7.RR 设定：根据患者的自主呼吸情况设定合适的 RR，以满足患者通气需求(MV 一般达到 7－8L/min)，根据目标 pH 和 PCO2 对 RR 进行滴定调节
8.PEEP 设定：应用一定水平的 PEEP 以保证氧合并避免过高的 FiO2。可根据氧合情况滴定 PEEP，一般设为 4-6cmH2O(生理性 PEEP),在 ARDS 时需要设置更高水平的 PEEP。
9.触发灵敏度设定：设定合适的触发灵敏度以避免患者吸气初期过度呼吸做功，但触灵敏度设置过低也可能导致误触发。压力触发一般初始置于-1～-3 cmH2O 或流量触发 1～2L/min
10.其他参数设定：如吸气时间、吸气流速、气流上升速度、气流模式(恒定流速、减速气流)
11.检查并设置合适的报警参数
12.连接模拟肺，使呼吸机处于工作状态
(二)机械通气参数的调整（结合血流动力学与通气、氧合监护）。
1．潮气量的设定。
2．呼吸频率的设定。
3．流速调节。
4．吸气时间/I：E设置。
5．触发灵敏度调节。
6．吸入氧浓度（FiO2）。
7．PEEP 的设定
(三)报警参数设置和调节
1．容量（TV或MV）报警：临床意义是预防漏气和脱机。多数呼吸机监测呼出气TV、MV或TV和MV同时监测；设置依据：依TV或MV的水平不同而异，高水平设置与TV或MV相同；低水平能维持生命的最低TV或MV水平。
2．压力（高、低）报警：分上、下限，用于对气道压力的监测。气道压升高，超过上限水平时，高压报警；气道压降低，低于低压水平时，低压报警装置被启用。低压报警装置是对脱机的又一种保护措施，高压报警多提示咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、自主呼吸与机械通气拮抗或不协调等。高、低压报警参数设置依据正常情况下的气道压水平，高压报警参数设置正常气道最高压（峰压）上5～10cmH2O水平；低压报警参数设置能保持吸气的最低压力水平。
3．低PEEP或CPAP水平报警：临床意义是保障PEEP或CPAP的压力能在所要求的水平。未应用PEEP或CPAP时，不需要设置。
4．FiO2报警：临床意义是保障FiO2在所需要的水平。设置依据根据病情，一般高于或低于实际设置的FiO2 10%～20％即可。
七、正压通气相关并发症
(一)呼吸机相关肺损伤
呼吸机相关肺损伤指机械通气对正常肺组织的损伤或使已损伤的肺组织损伤加重。包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤。
(二)呼吸机相关肺炎
呼吸机相关肺炎是指机械通气48h后发生的院内获得性肺炎。
(三)氧中毒
氧中毒即长时间的吸入高浓度氧导致的肺损伤。FiO2越高，肺损伤越重。但目前尚无FiO2≤50%引起肺损伤的证据，即FiO2≤50%是安全的。当患者病情严重必须吸高浓度氧时，应避免长时间吸入，尽量不超过60%。
(四)呼吸机相关的膈肌功能不全
呼吸机相关的膈肌功能不全特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下降。
1.呼吸状态监测
l 患者情况观察：如呼吸形式、人机对抗等
l SPO2 监测：机械通气患者应常规进行 SPO2 监测实时了解氧合状况
2.基本生命体征和血流动力学监测：
(1) 机械通气后如心率、血压等基本生命体征参数急剧恶化，可能原因：
①张力性气胸，②正压通气导致的肺动态过度充气(产生 PEEi)，③回心血量减少可能出现 ACS 及心率失常
(2)CO 及氧动力学监测
3.血气分析：机械通气开始后应测血气分析，此后根据患者情况间断监测，根据 PaO2 滴定调节PEEP、FiO2等参数，根据 PaCO2 滴定 VT、PC、RR 等设置
4. X线胸片确定导管位置
初始机械通气时应行 X 光胸片，此后在出现临床情况恶化时应拍摄 X 光胸片
5.呼吸力学监测
（1）压力时间波形(峰压、平台压、PEEP 及其意义)
PIP 反映了克服气道阻力以及克服呼吸系统弹性阻力的压力之和；Pplat 反映克服呼吸
系统弹性阻力的压力；是反映肺泡内峰值压的良好指标；在患者无自主呼吸时监测 Pplat
才可能是准确的；PIP 与 Pplat 的差值反映克服气道阻力的压力；Pplat<30cmH2O
（2）增加气道阻力观察气道压变化：处理导致阻力增高的因素
（3）.降低肺顺应性观察气道压变化：处理导致肺顺应性降低的因素，必要时调整呼吸参数。
（4） 根据流速波形判断 PEEPi 的产生及处理
①减少设置的 RR 后给患者充分的镇静以降低呼吸频率-最有效
②吸气流速不变情况下降低 VT，从而缩短吸气时间延长呼气时间
③VT 不变情况下增加吸气流速，使吸气时间缩短呼气时间延长
l 呼吸机报警监测关键的生理和通气参数(显示报警界面，讲解重要报警参数及意义)
呼吸机都会在根据 IBM 初始设置一定的报警范围
MV 量报警：患者通气情况异常(不足或过度)
PIP 报警：通常设置为基础气道峰压加 10cmH2O。如果患者接受容量型通气，在气道
分泌物阻塞或气道情况以及肺顺应性明显变化时，PIP 可能会急剧上升并出现 PIP 报警时，
意味着吸气结束时未能达到预设的潮气量
VTe 低限报警：VT 不足，漏气
气道压低限报警：可提示呼吸回路漏气或管路脱落。
八、有创呼吸机清洁消毒与日常维护
（一）有创呼吸机清洁消毒
1．呼吸机消毒的原则：按照使用说明书进行消毒
2．呼吸机清洁内部外部和消毒方法：参照医院《感染制度汇编》及使用说明进行。
（二）呼吸机维护
维护保养工作是及时消除呼吸机隐患、避免损坏，确保呼吸机处于正常工作状态或完好的备用状态，提高抢救成功率同时延长呼吸机使用寿命，提高经济效益必不可少的重要环节。保养工作主要根据呼吸机的性能及附件使用寿命的要求，定期清洗，消毒管道，更换消耗品，检测主机功能等。由于呼吸机种类繁多，结构复杂，各自的性能及保养要求不同，加之呼吸机的价格昂贵，故应该由接受过专门训练的人员负责进行管理。
1．呼吸机使用过程中的维护当病人处于机械通气状态时，要对病人的一般状况、生命体征、肺功能、循环功能、气体交换等指标进行动态检测，预测病情的发展趋势和变化速度，随时调整通气参数，以提高疗效，减少干扰，预防并发症的发生。除此呼吸机也需要做好维护。
⑴经常添加湿化罐内蒸馏水，使之保持在所需刻度处，加温湿化装置保持开通。不可在湿化器内加水过多，以防病人气路容积突然变小，导致气道压力过高。
⑵积水瓶处于朝下方向，随时倾倒积水瓶内的水，避免水反流入机器或患者气道内，还应防止管道内积水干扰呼吸波形，灵敏度的触发，增加阻力，以及可能造成病原微生物滋生等贻害病人。
⑶查看积水瓶是否接紧，管道是否漏气，有无打折，向湿化罐内加蒸馏水后，特别注意旋紧湿化罐，以免发生潮气量达不到设定值现象。
⑷查看空气进气口端或空气压缩机出气端的气水分离器有无积水，机器的散热通风口有无堵塞现象，如果使用单压缩机供气的压缩机通风口过滤网和进气过滤海绵应每日清洗。
⑸呼吸机使用过程中，应注意保持仪器和病人的距离，将能自锁的轮子锁住，防止机器移动。
⑹长时间使用呼吸机时应每周更换呼吸机回路或更换呼吸机，使用人工鼻的患者一般每24小时应给予更换。
2．呼吸机使用后保养和维护
⑴呼吸机一次使用时间无论长短都要清洗、消毒和保养。应严格按照要求选择消毒方法，对于贵重易损件如呼出流量传感器必须按使用说明书介绍的方法进行。还应定期更换易损件、调试或校正有关参数，特殊情况下，需随时检查机器的工作状态，以便发现问题，及时解决保证临床使用。
⑵备用呼吸机应放置在干燥通风处，呼吸机连接管口用无菌纱布包好后套一次性手套防尘，贴标识注明消毒时间，有效时间为一周。
⑶定期进行性能检查，定期校正各种度量表、传感器、报警装置等，以确保呼吸机处于良好工作状态，严禁违章开机或带故障工作，防止损坏加重。
⑷对呼吸机使用每日进行记录，主要记录工作时间，设备工作状况，以及各种维修，更换配件耗品，校正都及时记录备案，以便以后核查，也对维修提供便利。
⑸呼吸机管理严格做到定位放置，定人管理，定时检查，定期维护。科室备用各种呼吸机的使用说明书，要求全体人员熟练掌握仪器常规操作规程，除了对仪器功能参数了如指掌，还要重点了解呼吸机工作原理，常见故障的应急处理，使仪器发挥其应有作用。
来源：重症康复国外新知
