盐皮质激素买不到，临床难管理？这个内分泌罕见疾病诊疗困境即将突破

2024 年 8 月 7～10 日，由中华医学会、中华医学会内分泌学分会主办的「中华医学会第二十一次内分泌学学术会议（2024CSE）」在苏州盛大召开。在这场学术盛宴中，肾上腺专场吸引了内分泌科医生们的高度关注。

肾上腺疾病包括肾上腺肿瘤/增生以及各种原因导致的肾上腺皮质功能减退症，其中肾上腺皮质功能减退症又分为原发性（PAI，又称 Addison 病）及继发性（SAI）两类 ^[1]。PAI 的病因复杂，其中 CAH 是一种罕见的常染色体隐性遗传性疾病，绝大部分在儿科被诊断，而 CAH 中最常见的类型是 21-OHD，已在 2018 年被纳入中国第一批罕见病目录。

大多数 Addison 病患者需要将盐皮质激素作为治疗的一部分 ^[2]。作为目前唯一的理盐激素制剂，醋酸氟氢可的松片（Fludrocortisone Acetate，Florinef®）最早于 1954 年在加拿大上市，然而在中国大陆一直未上市，直到 2023 年 2 月 10 日才在上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院（博鳌研究型医院）临床急需使用，许多国内患者仍通过海外代购维持用药。

2024 年 5 月 21 日，该原研药醋酸氟氢可的松片（赋能定 ®/Florinef®）获得中国国家药品监督管理局（NMPA）批准上市，用于治疗失盐型先天性肾上腺皮质增生症（CAH）和失盐型 Addison 病，打破了国内难以获得药物的困境。结合本次 CSE，我们将对 Addison 病的特点与治疗现状进行解读，探讨原研醋酸氟氢可的松片在中国 Addison 病领域的应用与重要意义。

此外，对于醋酸氟氢可的松片的使用来说，为减轻患者长期的治疗压力，将其纳入国家医保目录具有重要意义。未来期待通过多方的共同努力，使得国内 Addison 病的诊治水平得到提高，患者生活质量和预后得到进一步改善。

明辨病因：认识 Addison 病的第一步

Addison 病是指原发于肾上腺的各种病变导致肾上腺皮质产生糖皮质激素和（或）盐皮质激素水平下降所致的一类全身性疾病，发病率为每年 0.4/10 万，患病率为 10～14/10 万 ^[1]。其病因众多，总结起来即肾上腺遭到破坏，或皮质醇合成受损，见表 1^[2]。

表 1 Addison 病主要病因 ^[2]

其中，CAH 是一类特殊病因，是一组由肾上腺皮质类固醇合成通路各阶段各类催化酶的缺陷，引起以皮质类固醇合成障碍为主的常染色体隐性遗传性疾病，21‐羟化酶缺乏症（21‐OHD）是其最常见的类型，占 90%～95%^[3]，2018 年被纳入国家第一批罕见病目录。

加强识别：谨防 Addison 病误诊漏诊

Addison 病临床表现特异性不强，常难以被识别，或被误诊为其他疾病 ^[4]，严重者甚至因发生危象而危及生命，临床中需要重视诊断。

非急性起病者症状隐匿，主要表现为易疲倦、乏力、食欲减退、消瘦、恶心、呕吐、色素沉着、喂养困难、慢性脱水和体格生长迟滞 ^[3,5]；急性起病者表现为严重低血压或低血容量性休克、低血糖、低血钠、高血钾，也可以表现为烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，称之肾上腺危象，由感染、手术、应激等因素诱发 ^[3,5]。醛固酮低下致失盐危象时呈现以低血钠、低血容量为主要特征的休克，伴或不伴低血糖 ^[3]。

在实验室检查方面，Addison 病患者早上 8 时皮质醇低下、促肾上腺皮质激素（ACTH）升高，尿游离皮质醇、血醛固酮低于正常，而血浆肾素活性升高，肾上腺 CT/MRI 呈现形态学改变（增生、肿瘤等）。在临床诊断上，要结合临床表现、实验室检查和影像学进行综合的判断和诊断 ^[3,5-6]。

个体化用药：醋酸氟氢可的松是目前唯一的理盐激素制剂

Addison 病的药物治疗主要为皮质激素的替代治疗。糖皮质激素可以选择氢化可的松、醋酸可的松等， 以氢化可的松片为例，强调个体化用药，18 岁及以上患者每日 10～25 mg，分 2～3 次服用；18 岁以下患者，婴儿期用低剂量 [8～12 mg/(m2·d)]，大于 1 岁至青春期前 10～15 mg/(m2·d)，每日总量至少分 2 次服用，以 3 次为宜 ^[2-3]。

对于失盐型 Addison 病，如果经过糖皮质激素治疗后，电解质紊乱、低血压等没有得到纠正，就需要补充盐皮质激素。醋酸氟氢可的松作为目前唯一的理盐激素制剂，该药的用法用量为 0.02～0.1 mg/d，分 2～3 次口服 ^[7]。对于新生儿和婴儿，起始给药剂量为 0.025～0.05 mg^[7]。

在用药监测方面，如果患者使用氢化可的松或醋酸可的松，24 h 游离皮质醇也能作为调节药物剂量依据。醋酸氟氢可的松的剂量调整并非完全依据体内皮质激素的水平，而是需要根据随访患者的症状、体征、血电解质等进行调整 ^[5]；

迎接挑战：药物可及性亟待解决

在 Addison 病的临床管理中，还存在一定的难点和挑战，包括诊断存在不足、疾病管理水平参差不齐、激素剂量调整较难把握、药物可及性的挑战和患者依从性和自我管理能力有待提高。

在诸多挑战中，药物可及性是亟需解决的问题。2024 年最新发布的《中国先天性肾上腺皮质增生症（CAH）患者诊疗经历与生存质量调研报告 2024》显示 ^[8]，国内患者主要通过海外代购等方式获取原研醋酸氟氢可的松片，患者出现短期、长期盐皮质激素断药情况时有发生，部分患者曾因未服用醋酸氟氢可的松片而发生电解质紊乱，导致疾病控制不佳。

虽迟但到：原研醋酸氟氢可的松片上市为中国患者解忧

Addison 病一旦发病需要终生用药。药物可及性、供应稳定性与可负担性是患者高度关注的地方。

以原研醋酸氟氢可的松片为例，在国外已有 70 多年的临床用药经验，有效性和安全性得到验证。原研醋酸氟氢可的松片的上市弥补了国内临床亟需的空白，提高了患者用药可及性、依从性；对于防止患者发生危及生命的危象，改善预后，提高生活质量具有重要意义。

总结

Addison 病会造成肾上腺皮质功能减退，其患病率相对较低，病因复杂，在临床中容易漏诊、误诊，若患者醛固酮低下，则需要在糖皮质激素治疗的基础上联合盐皮质激素，但长期以来盐皮质激素的可及性低，增加了疾病管理的难度。原研醋酸氟氢可的松片的上市弥补了国内临床亟需的空白，提高了患者用药可及性，有助于进一步提升国内治疗水平，避免和减少患者因发生危象而产生的危及生命的情况。

参考文献

1. 王龙, 卢琳, 陆召麟, 等. 原发性肾上腺皮质功能减退症的病因构成及临床特点 [J]. 中华医学杂志, 2020, 100 (12): 915-921.
2. Husebye ES, Pearce SH, Krone NP, et al. Adrenal insufficiency[J]. Lancet, 2021, 397(10274):613-629.
3. 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢病学组. 先天性肾上腺皮质增生症 21-羟化酶缺陷诊治共识 [J]. 中华儿科杂志, 2016, 54(8) : 569-576.
4. 王敏, 邱雪婷, 王嫱, 等. 抗磷脂抗体综合征引发原发性肾上腺皮质功能不全的临诊应对 [J] . 中华内分泌代谢杂志, 2021, 37(9) : 830-835.
5. 中华医学会内分泌学分会肥胖学组. 肾上腺皮质功能减退症患者围手术期糖皮质激素管理专家共识 [J]. 中华内分泌代谢杂志, 2022, 38(01):1-6.
6. 李娟, 王秀敏. 先天性肾上腺皮质增生症的诊治与管理 [J]. 中华全科医师杂志, 2023, 22(6) : 574-579.
7. 醋酸氟氢可的松片简短说明书醋酸氟氢可的松片简短说明书
8. 《中国 CAH 患者诊疗经历与生存质量调研报告 2024》