避免空谈循证医学

作为一个名词。 “ 循证医学 ” 要比 “ 临床流行病学 ” 更加   时髦。然而在国内的临床医生中，掌握临床流行病学者甚少，而大谈循证医学较多。由于缺乏临床流行病学的知识，   循证医学难以步入正轨，甚至常见一些谬误。   需要正确理解循证医学中的证据等级。循证医学的证   据等级分为 3 个级别： A 级是随机对照试验， B 级是非随机的对照试验和分析性的临床研究 ( 队列研究和病例 - 对照研究 ) ， c 级是描述性研究和专家意见。这种证据的分级只适合于治疗决策的循证，而对临床的诊断决策、病因判断和预后评估的循证并不合适。因为随机对照试验并不能用于诊断试验、病因分析和预后判断的研究。诊断试验需要采用横断面研究，病因分析和预后判断是采用病例．对照研究和队列研究的策略。

 循证医学是指导临床决策的科学，需要注重效果，而不是纸上谈兵。许多医生喜欢将随机对照试验称为循证医学，认为其他策略的研究就不是循证医学，这是不全面的。其实循证医学强调的是“现有的最佳证据”。当针对一个临床问题循证时，如果缺乏A级证据，就需要参考B级证据或者c级证据。如果只认A级证据，排斥B和c级证据，就常常会出现无证可循的局面。临床决策必须是将最佳的外部证据与自身的经验，以及患者的期望相结合。将商业公司主持的随机对照试验作为循证医学，或将其推广药物的研究报告(包括随机对照试验和荟萃分析)作为实施循证医学，这是不恰当的。在国际上重要的医学期刊发表的随机、双盲、安慰剂对照试验的研究中，由制药企业资助或主持的文章占有较高的比重，其中有相当一部分存在资助偏倚，所以如果盲目迷信随机对照试验和荟萃分析，有时会被误导。

为避免盲目使用有偏倚的证据，我们需要培养评判性阅读(critical reading)的习惯。不要期望医学期刊上的论文都是真理。由于各种原因，期刊上的临床研究论文或多或少会存在一些偏倚。在随机对照试验，“随机对照”也只是避免了混杂偏倚，同样有可能存在其他的偏倚。笔者在国际临床流行病学工作网的基地学习期间，老师们提供给学员们做“critical appraisal exercise”练习的文章，主要是选自NEJM、BMJ、JAMA、Lancet等最高层次的医学期刊。一方面是学习“最高级”的研究如何采取避免偏倚的方法；另一方面也让学员从高层次的论文中寻找到偏倚或混杂的存在。这是培养循证医学思维非常重要和有效的环节之一。

临床流行病学是临床研究的基本方法

 临床流行病学(clinical Epidemiology)是一门临床科研方法学，曾经被筒称为DME，即临床研究的设计(Design)、测量(Measurement)与评价(Evaluation)。1992年欧美一批掌握了临床流行病学知识的医生，将临床流行病学原理引申到临床实践中。形成了“医学决策需要基于科学证据”这样一个理念，这就是循证医学(Evidence-based-Medicine)。可见，循证医学实际上就是临床流行病学从临床科研方法学过渡为临床实践方法学的一个飞跃。可以说临床流行病学和循证医学，实际上就是一个内容在两个方面的体现。循证医学与临床流行病学是不可分割的一个内容。没有临床流行病学的基础，就谈不上循证医学的实施。离开临床流行病学去谈循证医学，就等同于无米之炊。

 医生以医为主，兼做科研。临床医生的主要工作是诊治疾病，面对的是患者。高素质的临床医生，需要善于在日常的临床工作中，运用临床流行病学的研究方法，从事临床科研，为循证医学提供有效的临床决策依据。使医匠与科学家融为一体，成为医学专家。临床研究的对象是患者，它不可以像基础实验研究一样，人为地控制在一个特定的环境和条件下进行。临床研究涉及到个体差异、种族差异、患者的依从性、各种难以控制的混杂和偏倚，以及伦理学等因素，所以临床研究的难度更大。只有强调临床流行病学的研究方法，才能确保临床研究的科学性和有效性。

 临床流行病学是临床医生将流行病学的原理和方法，运用于临床研究的一门应用学科。它以统计学为研究工具，应用流行病学的研究策略，同时根据临床研究的需要，也包含药物流行病学、健康社会医学、临床经济和临床决策分析的研究等。因此，掌握临床流行病学的知识，有利于提高临床医生的临床思维和科研素质。

 临床流行病学强调科学研究的设计，针对临床上需要解决的问题提出假说，应用流行病学的研究策略进行资料的收集，依靠统计学的方法进行资料的测量和分析，验证假说，最后以临床流行病学的观点进行评价，以确保研究结果的内部有效性。而且整个研究过程与临床实践紧密联系，也能保证研究结果的外部有效性。因此，在临床流行病学指导下的科学研究，可以为循证医学提供有效的临床决策证据。

临床流行病学的研究策略

临床科研分为描述性研究、分析性研究和实验性研究，前二者又称为观察性研究。描述性研究包括病例报告、病例分析和横断面研究；分析性研究包括病例一对照研究和队列研究；实验性研究主要是指随机对照试验。按照循证医学的观点，实验性研究能为临床提供最佳的决策依据，其次是分析性研究，再次是描述性研究。描述性研究只是表面性地阐述一些自然现象，从中产生出可供进一步研究的假说，而不用于验证假说。但由于实验性研究耗费较大的人力、财力和时间，而且由于伦理学等原因，许多研究课题无法实施。因此，国内外医学期刊中，分析性研究的论文仍占绝大多数。

各个临床研究策略的区别(1)横断面研究，顾名思义，即一次性获取所需的资料。(2)病例．对照研究是由结局(病例或对照)推导病因(暴露率)。(3)队列研究则由病因(暴露或非暴露)推导结局(发病率)。(4)病例一对照研究和队列研究均可利用现存的医学记录作回顾性的观察分析，其区别在于前者是由“果”至“因”，而后者是由“因”至“果”。(5)至于前瞻性队列研究与随机对照试验的区别在于前者的暴露与否取决于自然，与研究者无关，而后者则由研究者按随机方法给予，因此习惯上不称为暴露与非暴露，而称为干预与对照。

 循证医学必须以临床流行病学为基础

循证医学是遵循证据的医学。它强调运用现有的最佳证据。最佳的研究证据是指通过科学的临床研究所获得的准确和精确的诊断试验，得力的预后指标，以及有效的和安全的治疗、康复、预防等措施，用这些更准确、更得力、更有效、更安全的新的证据取代过去的诊断和治疗方法。

临床流行病学是循证医学的基础，一方面临床流行病学的研究方法，为循证医学提供了有效的外部证据；另一方面临床流行病学的评论性判断(criticalappraisal)方法，使临床医生能够更加有效地从众多的文献中挑选出科学和有效的外部证据，作为临床决策依据。

实践循证医学，需要保持知识的更新。要根据临床上所遇见的问题，从医学期刊中寻找最佳的决策依据。掌握临床流行病学知识的医生，能熟悉各种临床研究的策略及其优缺点，以及它们对临床决策依据的贡献；能评判性阅读临床医学文献，并养成良好的阅读习惯；懂得识别临床研究中的各种混杂与偏倚，使之能够更加准确地获得有效的临床决策依据。

评论性判断临床医学文献，是实践循证医学最重要的环节之一。针对某一个临床问题，我们常常可以从医学期刊上寻找到许多不同观点的外部证据。这些研究，由于采用不同的研究策略，采用不同的方法去控制和校正混杂与偏倚，研究者不同的学术背景，以及研究经费来源的不同等等，都可能会直接和间接地影响到外部证据的有效性。如果我们盲目地将医学期刊中某论文的结论和方法，应用于临床诊疗，那是非常危险的，也不是真正意义上的循证医学。“评判性阅读”是临床流行病学的重要内容。掌握并养成了评判性阅读的习惯，可以帮助我们更加快速和有效地获得有循证医学价值的外部证据。