失眠障碍规范诊疗：刻不容缓

失眠是最常见的睡眠问题，虽然诊断上看似容易无难度，但临床误区不少也很常见。最为常见的误区是遇到睡眠问题都称之为失眠，统统都给予安眠药简单了事。失眠障碍可以独立存在，但经常是与其他疾病共病的形式出现。这也是导致人们对失眠（Insomnia）概念混淆的原因之一

•      失眠只是睡眠障碍疾病的其中一种，（ICSD-3，美国睡眠医学会AASM，2014）睡眠障碍分类如下：

失眠（Insomnia）

睡眠相关呼吸障碍（SleepRelated Breathing Disorder）

     过度嗜睡的中枢疾病（CentralDisorder of Hypersomnolence）

昼夜节律睡眠-觉醒障碍（Circadian Rhythm Sleep-WakeDisorder）

异态睡眠（Parasomnias）

睡眠相关运动障碍（SleepRelated Movement Disorder） 

•         给予失眠障碍的诊断时应考虑它是一个独立的疾病，还是与其他精神障碍（例如，重性抑郁障碍）、躯体疾病（例如，疼痛）或其他睡眠障碍（例如，与呼吸相关的睡眠障碍）共病。

    例如，失眠的发展过程可伴有焦虑和抑郁的特征，但这些症状并不足以符合任一种精神障碍的诊断标准。失眠也可以表现为一种更突出的精神障碍的临床特征。持续的失眠可以是抑郁障碍的风险因素，也是其治疗后常见的残留症状。当失眠和精神障碍同时出现时，治疗上也可能需要针对这两种疾病。 

   考虑到这些不同的病程，通常不可能确立这些临床疾病之间关系的精确本质，并且这种关系可能会随时间而改变。因此，当存在失眠障碍和共病的障碍时，没有必要在两种状况之间作出因果归属，而是应该在同时存在临床上共病的情况下，给予失眠障碍的诊断。

•      注意失眠障碍定义（2014 ICSD-3）：  失眠障碍是以频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍。

•      失眠障碍有哪些类型，ICSD-3标准分类强调以病程为主线进行分类，在此基础上可进一步按照病因分类。这一分类改进比较的切合临床诊疗思路。ICSD-3标准失眠障碍分为短期失眠障碍和慢性失眠障碍，时间界限是3个月，区分二者有助于临床治疗决策的制定。      

    短期失眠障碍主要与患者素质因素和应激事件有关，应及时处理应激事件，防止出现不良应对模式而导致失眠慢性化；

      慢性失眠障碍患者通常已无法回忆最初的应激事件，已进展出不良应对模式，如卧床时间过长、过度担忧入睡困难等，是治疗重点。

   病因分类可参照ICSD-2标准，分为心理生理性失眠、矛盾性失眠、特发 性失眠、睡眠卫生不良、儿童行为性失眠以及精神障碍、躯体疾病或药物导致的失眠。

•      失眠障碍的治疗应该遵循下列流程（不是单纯的安眠药物治疗了事，共病问题的处置也应考虑）：

（1）短期失眠障碍：首先进行睡眠卫生教育，预防和纠正不良睡眠行为和观念，同时处理诱发因素，必要时辅助药物治疗，但仍有部分患者进展为慢性失眠障碍。

（2）慢性失眠障碍：首先重新进行睡眠卫生教育，评价不良睡眠行为和观念；其次考虑治疗方案的有效性和成本，以及患者意愿（愿意接受药物治疗还是非药物治疗），

    临床医师能否驾驭和把握非药物治疗等。应强调的是，无论采用药物治疗还是认知行为疗法等非药物治疗还是二者联合应用，在接诊过程中了解患者睡眠行为以及睡眠观念和态度均不可或缺。睡睡眠卫生教育可以贯穿接诊过程的始终，同样不可忽视，是失眠障碍治疗成败的关键点之一。

•      在失眠障碍的药物治疗方面，临床常见的问题是安眠药的滥用问题，特别是慢性失眠患者不分青红皂白一律给予，甚至长期每晚使用。虽然我国尚缺乏大型流行病学研究数据，但小型散在的研究发现苯二氮类（BZDs）药物使用广泛，如某精神专科医院 17.5% 门诊患者使用BZDs药物，其中62.0%患使用该药作为抗精神病和抗抑郁治疗；37.0%住院患者使用BZDs药物，其中55.0%患者连续使用超过24周。来自综合性医院的研究发现该院1年收治BZDs药物中毒患者有69例，占物质中毒患者的34.0%。BZDs药物存在不可忽视的依赖风险以及对精神活动的负面影响。近年来，Z-Drugs（唑吡坦、佐匹克隆）的使用率逐年上升，即使是唑吡坦、佐匹克隆等成瘾性相对较小的药物，相关药物依赖的报道也屡见不鲜。

•       失眠障碍采用药物治疗要完全避免药物不良反应是不现实的，但应注意疗效与不良反应之间的平衡；当某些药物连续应用时，能使患者在精神上或机体上产生一定的变化，中断用药后即会呈现一系列的现象，对此，人们称其为习惯性及成瘾性（越吃越多，非他不可），现多主张统称为依赖性。并将其分为精神依赖性和物质依赖性，前者当中断用药时只呈现精神的要求；后者为药物已参与机体的某些必要代谢环节，当中断用药时即呈现一系列的戒断现象。接诊长期服用安眠药的“慢性失眠患者”特别要注意这类患者的临床表现不是真正意义上的失眠，而是药物依赖的表征，同时注意甄别是精神依赖或是物质依赖，以利于后续选择干预措施来改善戒断症状。

•           全球范围内镇静催眠药滥用的形势较为严峻，失眠障碍药物无原则无规范使用造成依赖成瘾问题理应重视，并在临床实践中加以避免。为此《中国失眠障碍诊断和治疗指南2015》推荐了失眠障碍药物使用原则、治疗顺序、药物调整和药物治疗终止的规范做法。

     《中国失眠障碍诊断和治疗指南2015》推荐的失眠障碍药物使用原则是：应遵循按需、间断、足量原则，同时兼顾个体化，从小剂量开始，到达有效剂量后不轻易调整剂量。小剂量指治疗有效的最低剂量。按需、间断指无需持续用药，可间断给药，疗程小于4周可持续用药；超过4周需重新评价；每6个月或者病情复发或波动时应重新全面评价；更换治疗方案时也应重新全面评价。利大于弊时，持续用药；反之，可考虑其他药物或其他治疗方法，并非一定4或8周后停药。

    《中国失眠障碍诊断和治疗指南2015》推荐的失眠障碍药物治疗顺序）：

①Z-Drugs（如属于苯二氮卓类受体激动剂的：唑吡坦、右佐匹克隆）和褪黑素受体激动剂（国内尚未上市）。

②其他苯二氮卓受体激动剂。

③具有镇静作用的抗抑郁药。

④联合应用苯二氮卓受体激动剂和具有镇静作用的抗抑郁药。

⑤某些抗癫药物（AEDs）和抗精神病药仅适用于特殊情况和人群。

⑥巴比妥类药和水合氯醛虽经美国食品与药品管理局（FDA）批准用于治疗失眠障碍，但临床并不推荐。

⑦非处方药如抗组胺药，常用于患者的自行处理，临床亦不推荐。

⑧Hypocretin（Hcrt）/Orexin受体拮抗剂已经美国食品与药品管理局批准应用于临床，但目前尚未在国内上市。

   《中国失眠障碍诊断和治疗指南2015》推荐的失眠障碍药物药物调整方法：更换药物指征是推荐的治疗剂量无效，或对药物产生耐受性或严重不良反应，或与治疗其他躯体疾病的药物产生相互作用，或出现药物成瘾。应逐步更换药物，首选苯二氮卓受体激动剂或褪黑素受体激动剂，逐渐添加新的药物并增加剂量，于2周内完成更换药物过程。常用药物减量方法一种是减少药物剂量，一种是减少用药次数，即持续给药变为间断给药。

   《中国失眠障碍诊断和治疗指南2015》推荐的失眠障碍药物治疗终止方法：如果患者自觉能够控制睡眠，且合并的躯体疾病或事件消除后，可逐渐减少药物剂量或用药次数，但不能立即停药。