十二指肠球部溃疡出血之急诊开腹手术
这是一个67岁少数民族男性，来自贫困落后地区，断断续续便血一周了由家人送至我院消化内科住院治疗，诊断为上消化道出血。内镜检查发现十二指肠球部前壁深溃疡(1.5厘米)伴血管裸露，局部可见明显血痂形成。由于溃疡位置深，血管裸露，有新鲜出血表现，内镜医生评估后认为上夹子止血风险太大，患者应该更适合行外科手术治疗，所以内镜检查后即联系我科会诊（7月29日，18:57）。晚饭后我去会诊，看到病人贫血明显，但是意识清楚，情绪正常，言语正常，而且当天仅仅便血一次，为暗红色血液，量约100-200ml，初步估计患者没有继续出血征象，或仅有少量缓慢出血，再看看病人的血常规提示血红蛋白只有64g/L，血红蛋白压积：20%，再加上患者本身是一位老年男性患者，具有高血压病史，平素血压控制情况也不清楚，立即急诊手术风险相当高，而且我院为基层医院，没有自己的血库，没有血液的支撑，手术安全性怎么保证？我沉吟半晌后告诉主管医生，病人现在情况还算稳定，建议继续申请输血、输血浆、白蛋白，一边积极止血，一边密切观察患者病情变化，待情况再改善一些后转科手术。患者家属同意了，消化内科医生也同意了这个方案。由于会诊时已是晚上，我内心也不愿意拖着疲惫了一天的身体去做一个具有高死亡率和高手术并发症风险的大手术。如果患者第二天情况好转，那时再手术不是更好吗？
就在我们给病人家属交代病情的时候，患者家属说病人以前得过髂血管瘤，市医院的医生说必须手术治疗，当时他们村有一个中医得知消息后立马打电话叫他回去吃中药，他们就拒绝了市医院医生的手术建议，回家吃中药去了。他告诉我说回去吃药把髂血管瘤彻底治好了，所以他们一般是不愿意手术的。我说我不懂中医，我能给的建议就是我认为最好的方案，如果你们同意，我们就着手准备，如果你们不同意，我也没有办法。就病人当时的表现，我天真的以为他们会转过来手术，毕竟“失血过多会死人”这么简单的道理路人皆知，但我还是低估了他们对中医中药的崇拜。
第二天上午（7.30，10:25），做完第一台手术后我打电话给消化内科医生询问病人的情况，我心想如果情况改善了就抓紧时间转过来做手术吧。结果他们告诉我，昨天晚上我会诊后患者就没有继续便血了，他们家强烈要求回家吃中药治疗，当天早上已经出院了。我心暗想：又失去了一个重要的病人。但我不能这么说，我告诉主管医生：佛渡有缘人，就让他们出吧，但是请告诉他们，只要有需要，我们随时都在，只要他来，我们都可以手术。我以为病人这次也会像他上次得了髂血管瘤一样幸运，不用再来医院了。
7.31日相安无事，8.01清晨（6:50），我还在广场出操，急诊科值班医生就过来跟我说给我们收了一个消化道溃疡出血的病人，前天才从消化内科出院的。我心想这么大清早的从一百多公里外赶来医院，肯定是又出血了。一开始我仍不以为然，认为他已经出院接近两天了，既然能够来到这里，情况应该不会太差吧。值班医生补充了一句：病人情况看起来不是太好哦。我心里咯噔了一下。看来中药效果还是不够好啊，我心想。
出操结束，回到家发现有好几个未接电话，不用看我就猜到了应该是值班医生打来的，不敢大意，我赶紧回电话，值班医生是刚到科室工作不久的医生，不知道输血申请单怎么开，打电话问我......，我问他病人情况如何，他说还可以，生命体征暂时是平稳的，我悬着的心稍稍放下了一些。
上班查房，首先就去查看这位迷信中医中药的病人，此时的他脸色煞白，表情淡漠，看起来比在消化内科的时候又差了一些，生命体征暂时还算好，收缩压在80-90 mmHg 左右，肛门部也没有继续排便，家属说病人晚上又开始便血，他们感到了害怕，赶紧将老爷子又送来医院。我看了看老爷子的甲床，苍白得没有一丝血色，睑结膜也没有一丝血色。我吩咐主管医生，赶紧申请输血，同时动员家属赶紧请人去献血，我们积极完善术前谈话、完善术前准备工作，当天就安排急诊手术治疗。由于患者是大清早来的，还来不及安排手术，加上患者情况也算稳定，那就把当天上午安排的两台择期手术做完，接着再急诊手术吧。我交代主管医生控制补液量，密切监护患者生命体征及小便量，把收缩压维持在90 mmHg左右就可以了，血压越高出血越多。
手术安排在当天下午两点半，光麻醉就花了一个多小时，四点了才正儿八经开始手术。手术方式仍为传统的开腹手术。取上腹正中切口进腹，探查发现病灶位于十二指肠球部前壁，局部质硬，没有穿透，周围有增生肥厚的脂肪样组织，小肠肠腔内广泛积血，结肠内有干结的粪块，胃腔内没有明显积液征象，判断没有活动性出血，选择做远端胃部分切除术（含十二指肠球部溃疡病灶）。手术依次结扎了胃网膜左血管、胃网膜右血管、胃右血管，小心翼翼游离十二指肠球部，毕竟这是整个手术过程中解剖最为复杂、各种管道纵横交错的地方，溃疡病灶靠近胆总管，稍不注意就可能损伤重要管道，造成严重后果。游离胃结肠韧带、十二指肠前壁、幽门管等结构后在幽门及十二指肠前壁纵行切开，胃内容物就溢出来了，为暗红色血液，赶紧上肠钳夹闭胃腔，直视下找到十二指肠溃疡病灶，溃疡灶深度约1 cm，直径约1 cm，病灶质地硬，壁变薄，溃疡底部可见血痂形成，局部可见小血管，未见活动性出血，判断此处就是病灶出血位置，由于溃疡灶看起来就在肝十二指肠韧带下方，如果继续往远端盲目游离，很容易损伤胆道，如果不继续游离，则病灶不可能完整切除，此时，显露胆总管下段就显得非常重要了，只有看清胆总管走行，才可能避免损伤胆总管，于是用电刀锐性切开肝十二指肠韧带，显露胆总管直至十二指肠壁内段，将十二指肠球部与胆总管分离开来，再次评估可以在溃疡病灶远端上一把直线切割闭合器后才停止游离，用吻合器试夹，刚好可以避开胆总管将溃疡病灶一起切下来，用吻合器离断十二指肠球部，将胃向左侧掀起，游离胃小弯侧，切除远端大约40%-50%胃壁组织，继续做胃空肠吻合及空肠空肠侧侧吻合。手术经过倒是蛮顺利的，出血不到10 ml，术中输血600 ml，术后患者苏醒，送回科室急救室。
十二指肠球部前壁深而大的溃疡
术后第一天上午，患者家属急急忙忙跑到我的办公室，手里捧着几张抽纸，用急促的语气对我说：医生，我父亲吐血了，快去看一下。我心想坏了，该不会是吻合口出血了吧。我心想这不可能啊，手术我都检查了好几遍的，除非是最后关闭胃空肠吻合口的那几针出了问题，否则是不太可能的。我脑袋里迅速把手术过程又再现了一遍，我告诉自己，不要慌张，要相信自己（因为去年我就发生过一例胃大部切除术后2小时胃肠吻合口再次出血的病人，二进宫）。我赶紧来到病房，患者端坐着，意识清楚，看起来和术前没啥太大变化，胃管内也没有明显的血液引出，还是早上查房时的那十多毫升暗红色血液，没有新增加的迹象，我问他还想吐吗？他说不想吐，也不难过。我叫护士用注射器抽抽胃管看看是否通畅，有没有被血凝块堵住，护士很快检查完毕，胃管通畅，没有抽出明显新鲜血液来，我吩咐她往胃管里注入20ml温生理盐水再测试一下，结果还是通畅的，回抽也没有明显血液，我心里的石头稍稍落了，认为吐出的血液可能是术前就积存在胃内的，由于术后麻醉反应、体位变化、胃管刺激等多种因素存在，导致出现恶心呕吐表现，将胃内积存的血液吐了出来，想到这里，我稍稍安心了一些，嘱咐患者好好休息，有异常立马叫我们。
转过身来，我吩咐管床医生立即复查各项血液指标，加强患者生命体征监测、加强病情观察。很快，血常规结果出来了，跟昨天术后急查结果相比虽然稍稍下降（62 g/L-55g/L），但是术后补液就补了一两千毫升的液体了，血液稀释后血红蛋白下降这一点应属正常，证明没有明显出血表现，我更加放心了。但是患者仍然处于重度贫血状态，我吩咐他们家人赶紧动员亲戚朋友去献血，否则我们没法拿到血（血站的土规定）。后续的病情变化：患者各项指标都在逐渐好转，输血、血浆、输蛋白等，患者的脸色、睑结膜等都在逐渐变得红润，病情在一天天好转。8月6日，我们给患者复查腹部增强CT，发现他的髂血管瘤还在，同时还伴有夹层，看来，他告诉我们吃中药把血管瘤治好了的谎言已经不攻自破了，可以预见的是患者会康复出院。
相关知识点复习：关于十二指肠溃疡手术指征，在第七版《黄家驷外科学》里是这样描述的：无并发症的十二指肠溃疡主要应内科治疗，对无并发症的慢性溃疡除非经过详尽的诊断和充分的内科治疗，绝不能轻易进行外科手术治疗(P1384）。这就明确定调了十二指肠溃疡的治疗应当以内科治疗为主，外科手术只有在特定情况下才能考虑。
接着阐明了外科手术的风险：外科治疗有一定的手术死亡率、并发症和复发率（这句话其实应当引起我们外科医生的高度警惕），对症状严重者，如无限期的推迟手术治疗，不但病人仍需继续忍受溃疡病发作的痛苦，一旦发生急性并发症而行急症手术的危险性远较选择性手术为高（急诊外科手术的风险远远高于择期或限期手术）。
我们临床上碰到最多的急性消化道出血病人，除外肝硬化致食管胃底静脉曲张外，最常见的就是消化性溃疡出血，包括胃溃疡出血和十二指肠溃疡出血，这些病人往往都是收在消化内科，经过药物保守、内镜止血等检查及治疗无效后，再请我们普通外科会诊，很多时候都是深更半夜叫急会诊（很奇怪，白天叫会诊的次数远低于夜间）。对于胃溃疡出血，手术要简单得多，切除远端胃后还可以做个毕 I 式吻合，手术简单有效，但是十二指肠溃疡急性出血就不是那么容易处理的了，尤其是位于球部后壁、甚至球后部位的出血，病灶后边就是胆管、血管、胰腺、门脉等重要结构，稍有差池就可能造成医源性损害，造成严重后果。我们就曾经碰到过一例十二指肠溃疡急性出血的病人急诊手术，术后胆漏、胃漏、肠瘘等一大堆并发症，病人在鬼门关来来回回走了好几趟，如果不是得益于护理小组的精心护理，病人可能早就不在了。
继续复习：十二指肠溃疡的并发症以及手术术式的选择。并发症：1.急性穿孔；2.出血，大量出血或出血不止（本例患者就属于出血不止）；3.幽门十二指肠梗阻。十二指肠溃疡的并发症是外科急症手术的主要指征。合并严重内科疾病或高龄病人发生危险的并发症时（急性穿孔、大出血），一般仍需早期手术治疗。术式选择：1.胃部分切除术（Partial Gastrectomy, PG），切除远端胃，以前切除范围大，可达75%，现在切除范围变小了。里面有这么一句话：我国目前主要仍以胃部分切除术治疗十二指肠溃疡，欧美很少应用，因为即使有经验的医生，PG的手术死亡率亦显著高于壁细胞迷走神经切断术（HSV），手术并发症、后遗症均明显高于HSV。2.迷走神经干切断合并引流术；3.高选择性迷走神经切断术（P1384-1385）。（后两种在临床上运用很少，不赘述，我本人从来没有做过）。
在《胃、十二指肠溃疡并发症》一节中，第三部分：溃疡急性出血的手术指征：持续或复发大出血是手术指征，有证据表明早期手术更可取，尤其是老年病人。目前估计，内镜止血失败约10%的出血性溃疡需要急症手术。延长内镜止血是不适宜的，尤其在高危和预示高再出血率病变者，这类病人在暂时不再出血的稳定情况下进行半选择性手术治疗，明显比在大出血时不稳定情况下进行急症手术为安全。（个人体会：此处没有一个字是多余的）。
手术治疗：十二指肠溃疡：在急症情况下，行溃疡缝合止血并迷走神经干切断是最简单和最有效的手术。可采用纵行切开幽门十二指肠，用手指经幽门十二指肠切口压迫溃疡基部暂时止血，在溃疡的上下方相当于其下面胃十二指肠动脉处用8字形缝合止血，U形缝合溃疡基底部阻断潜在的胃十二指肠动脉的胰横分支.......由于技术和围术期监护普遍的进步，现在即使在急症情况下施行胃切除和迷走神经切断并幽门成形术同样安全。说明作者对于急症胃切除也是认可的，但是书中也说道，胃部分切除对手术技术要求更高和花费时间更长。
关于预后：虽然约90%溃疡出血可自行停止，但总病死率仍高达6%-7%，此比率在过去30年中保持相对固定，出血性胃溃疡病人治疗的病死率2倍于出血性十二指肠溃疡病人。这可能因胃溃疡在高龄好发，并常合并严重疾病。>60岁消化性溃疡病人死亡的危险性20倍于较年轻病人。在大多数病例组手术死亡率十二指肠溃疡出血平均为5%-10%，胃溃疡出血约15%。
再出血的危险性：手术后再出血不少见，但危险是决定于施行手术方式。单纯缝合（控制出血部位）止血的再出血率高。附加溃疡的恒定手术，如迷走神经切断，可降低再出血率。总的手术治疗病人发生再出血约10%。（这点在术前应当作为重点与家属谈）。术后并发症就不说了，跟大多数胃十二指肠手术差不太多。
个人体会：此类患者的手术时机把握很重要，手术方式的选择同样重要，术中对病灶该如何处理更多的可能跟术者对疾病的认识、手术技能的熟练程度、经验等有关，到底选择十二指肠溃疡旷置还是选择病灶直接切除？是选择直接缝合还是缝合后再做迷走神经干切断，这些都是需要考虑的，另外，病人能够耐受多大创伤、多长时间、多少失血量的手术同样重要，可以说每一个因素都影响着病人的手术效果、甚至长期的预后。此类患者的手术难度可能比做早中期的肿瘤根治都要困难。基层医院做肿瘤做得少，做得也不规范，但是这些年也陆陆续续做了一些，也不断有新的收获、新的体会，总的感觉就是，做肿瘤心态更好，做急症考验的就不单单是手术技巧的问题了，还包括手术决策、临机处置、预后设想等多方面多角度的问题。
