多发性骨髓瘤肾损伤诊治指南(2024 版)

肾损伤是多发性骨髓瘤（MM）的常见合并症。所有 MM患者均应评估是否存在肾损伤及其严重程度。MM肾损伤临床病理表现复杂多样，轻链管型肾病在临床表现典型时一般不需肾活检即可诊断，余患者应尽可能行肾活检明确诊断。所有MM肾损伤患者应尽早给予水化等支持治疗。指南详细列出了治疗 MM的主要药物在肾损害时的减量原则，包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、单克隆抗体、小分子抑制剂、烷化剂、抗骨病治疗药物等。自体造血干细胞移植（ASCT）及嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（CAR‑T）在中度肾损伤患者有较好的耐受性及有效性。中国医师协会血液科医师分会、中国老年医学学会血液学分会及中国研究型医院学会肾脏病学专委会组织专家检索MM合并肾损伤相关的最新临床研究进展，并结合国外最新指南、共识及临床实践制订了本指南。

推 荐 意 见 1：对 MM 肾 损 伤 患 者 推 荐 进 行CKD或AKI分期评估肾损伤程度（未分级）

推荐意见 2：建议无肾活检禁忌证患者尽可能行肾活检明确诊断（未分级）

推荐意见 3：对于所有 MM 肾损伤患者均需给予支持治疗，应进行充分水化（B 级推荐），但需要注意评估患者容量状态。MM 肾损伤患者优先选择地舒单抗纠正高钙血症（肌酐清除率≥30 ml/min时为B级推荐），但缺乏在肌酐清除率<30 ml/min时的用药证据。

推荐意见 4：卡非佐米在肾损伤患者安全有效，无需进行剂量调整（肌酐清除率≥15 ml/min 为A级推荐，肌酐清除率<15 ml/min为 B级推荐），但需注意卡非佐米潜在的肾毒性。硼替佐米（A级推荐）、沙利度胺（A 级推荐）、泊马度胺（在肌酐清除率≥45 ml/min为 A级推荐，肌酐清除率<30ml/min为B级推荐）、达雷妥尤单抗（A级推荐）、伊沙妥昔单抗（A级推荐）、维奈托克（D级推荐）不需要依据肾功能调整剂量。来那度胺需要根据肌酐清除率进行剂量调整（B级推荐）。

推 荐 意 见 5：在 诱 导 治 疗 中 使 用 地 塞 米 松40 mg连续4 d（≥75岁地塞米松20 mg连续4 d），间隔4 d后再次使用，连续使用3次；之后可根据方案进行治疗（B 级推荐）。首选含有硼替佐米方案（A级推荐），含硼替佐米的三药方案可能优于两药方案（C 级推荐），伊沙佐米 4 mg 联合来那度胺‑地塞米松（Rd）在肌酐清除率≥30 ml/min 安全（A 级推荐），肌酐清除率<30 ml/min 需将伊沙佐米起始剂量减至 3 mg（B 级推荐）。达雷妥尤单抗（Dara）为基础的方案在 NDMM 伴肾损伤患者中安全有效［B级推荐，包括Dara‑VMp（硼替佐米+美法仑+泼尼松）及 Dara‑VTd（硼替佐米+沙利度胺+地塞米松）在肌酐清除率>40 ml/min、Dara‑Rd 在肌酐清除率>30 ml/min时］。

推荐意见 6：ASCT 可以安全用于伴有肾损伤MM 的治疗（B 级推荐）。推荐采用美法仑进行MM 患 者 的 预 处 理（B 级 推 荐），剂 量 推 荐140 mg/m2 或200 mg/m2（C级推荐）。

推荐意见7：MM肾损伤患者可进行CAR‑T治疗（C级推荐）