糖尿病足溃疡的内科治疗应涵盖哪些方面？

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对临床药学，可提供临床专科治疗基础信息。实际上治疗难度极大。

2024-08-03，收录

糖尿病足溃疡的内科治疗应涵盖哪些方面？

作者：上海交通大学医学院附属第一人民医院 刘芳

“糖尿病足溃疡（DFU）的发生与高血糖及其代谢紊乱引起的神经血管并发症、细菌感染和足底压力异常等多方面有关。国际糖尿病足病工作组（IWGDF）公布的2023版《糖尿病相关足病防治临床实践指南》（以下简称《IWGDF指南》）指出，DFU的内科治疗除综合代谢控制外，主要包括抗感染治疗、恢复组织灌注、减压、创面愈合及个人因素管理5个方面。”

标题 -1:全面综合代谢控制，

1，1，稳定控制血糖

糖尿病足病患者多合并多种慢性并发症、并存感染和由感染渗出消耗导致的营养状态不佳，因此降糖治疗药物应以胰岛素为主。对于合并酮症或酮症酸中毒者，先用小剂量胰岛素持续静滴的方法纠正酮症，同时补钾等维持水电平衡。对于不合并酮症和酮症纠正后的患者，可启动一日4次皮下胰岛素注射（三餐前短效胰岛素或速效胰岛素类似物、睡前长效基础胰岛素）的强化降糖方案。

建议常根据患者的体重和初始血糖，按0.4～1.0 U/（kg·d）的标准计算每日胰岛素总剂量，将总剂量按“基础胰岛素一半、餐前一半”的原则分配到三餐前注射。之后监测患者三餐前、餐后2 h和睡前、凌晨2点的血糖，根据血糖水平调整胰岛素剂量，同时可辅以二甲双胍、阿卡波糖、二肽基肽酶抑制剂（DPPi）等口服降糖药，直至血糖控制达标，且尽量避免大幅度波动。

一般来说，指南推荐的血糖控制目标值如下：空腹和餐前血糖为4.4～7.0 mmol/L；餐后血糖低于10.0 mmol/L。

1，2，控制血压

选择降压药之前，首先要了解患者肾脏功能和并发症状况。若估算肾小球滤过率（eGFR）＞30 ml/（min·1.73 m2），建议选择肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂如血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。血压不能良好控制时，可加用钙通道阻滞剂（CCB）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）等利尿剂和β受体阻滞剂。eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）时可选择CCB、α受体阻滞剂和β受体阻滞剂及适当的利尿剂。DFU患者理想的血压控制标准一般低于130/80 mmHg；高龄、肾脏功能差、心脑血管等并发症严重者，可适当放宽至140/90 mmHg以下。

1，3，调控血脂

对于合并周围血管病变的DFU患者，可给予口服他汀类药物如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀；若伴有肝功能异常者，可选择依折麦布口服；总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）特别高、肝酶异常者，可用前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型（PCSK9）抑制剂依洛尤单抗皮下注射，从而使血脂控制达标，即LDL-C低于2.6 mmol/L；同时合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者，建议LDL-C控制在1.8 mmol/L以下。

1，4，饮食管理和生活方式指导

按照糖尿病饮食原则，给予患者低糖低脂饮食，但需要考虑足溃疡感染渗出蛋白质消耗增多和伤口愈合的因素，可适当增加蛋白质摄入。同时，应适当制动而非鼓励锻炼，还需要鼓励患者纠正烟酒等不良嗜好。

标题-2：抗感染治疗

DFU感染直接威胁患足或患肢的预后。如果经初步评估，诊断患者确实存在感染，需要及时治疗。

可先根据感染时间和局部表现，经验性选择抗生素治疗。使用抗生素之前应进行分泌物培养和药物敏感试验，以确定感染的病原菌，待培养结果出来之后，再针对性地选择敏感抗生素。

软组织感染通常需要1～2周抗生素治疗，如感染改善较慢或合并严重周围动脉病变，抗生素治疗需要更长时间。

标题-3：恢复组织灌注

一旦发现下肢动脉病变特别是严重下肢缺血，应考虑进行药物治疗和血管介入治疗，重建下肢血运。常用于改善下肢循环的药物包括前列腺素制剂、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶等。

标题-4 ：局部创面愈合治疗

创面治疗包括清创术、伤口床准备、负压引流、新型敷料和使用改变创面生理环境的新技术等，这些措施在治疗慢性病足溃疡中至关重要。2023版《IWGDF指南》对局部氧疗进行了有条件的积极推荐。

标题-5：其他慢性并发症的治疗

5，1，糖尿病神经病变

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》推荐的治疗药物包括：① 机制治疗药物如抗氧化剂-硫辛酸、醛糖还原酶抑制剂伊帕斯他、神经营养剂甲钴胺、微血管扩张剂胰激肽原酶和贝前列腺素钠等；② 细胞能量代谢改善药物乙酰左卡尼丁等；③ 改善足疼痛症状的药物，如抗惊厥药物普瑞巴林和加巴喷丁、三环类抗抑郁药物度洛西汀、5-羟色胺和去甲肾上腺素重摄取抑制剂、阿片类药物等。

5，2，糖尿病肾脏病变

合并微量或临床蛋白尿的患者，可应用RAAS阻断剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、MRA以及一些中成药如黄葵胶囊等，减少蛋白尿、改善肾病，也有利于控制血压、纠正营养状态。

5，3，糖尿病视网膜病变

根据眼底摄片的结果和眼底病变的程度，选择使用羟苯磺酸钙、甲钴胺等口服药物治疗；3级以上者辅以激光光凝治疗和血管内皮生长因子受体（VEGFR）抑制剂注射；严重者建议采取眼科手术治疗。

5，4，ASCVD和心功能不全

他汀类药物和抗血小板药物可改善ASCVD。伴有射血分数保留的心衰，可应用β受体阻滞剂和新型MRA如非奈利酮，慎用SGLT2i。

5，5，脑血管病变

下肢血管病变的患者，往往也存在脑小血管梗死、缺血甚至突发较大面积的脑梗。因此同时使用他汀类药物、氯吡格雷等很重要，必要时可加用尼莫地平、己酮可可碱、活血化瘀中药等改善脑循环的药物。

标题--6：患者个体因素的综合管理

除上述治疗外，还应综合管理患者的个体因素，包括治疗水肿或改善营养不良。如因溃疡脓液渗出蛋白质消耗导致的低蛋白血症，需要适当补充白蛋白、氨基酸、维生素、氯化钾等营养物质；如有贫血可给予铁剂或促红素治疗，改善营养状况，维持水电解质平衡；如患者伴有紧张、沮丧、焦虑等情绪问题，可适当使用安眠类药物、抗抑郁药物或给予心理沟通，以治疗抑郁症以及其他心理—社会障碍。

循环周刊2024年04月25日C2版.pdf