肺部感染患者的肺内振荡及肺扩张治疗(OLE)

前言

医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）与呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是我国最常见的医院获得性感染，病死率高，医疗负担沉重。我国一项调查结果显示，46所医院的17,358例ICU住院患者，插管总天数为91,448天，VAP的发病率为8.9/1000机械通气日。机械通气患者中VAP的发病率为9.7％～48.4％，病死率为21.2％～43.2％。

国内外研究结果均显示，包括HAP/VAP在内的下呼吸道感染居医院获得性感染构成比之首1。气道廓清功能不足可能进一步加剧肺部炎症，因此，对肺部感染患者进行气道黏液清除至关重要。

01 气道廓清功能不足导致慢性感染和炎症的恶性循环

我国HAP/VAP常见的病原菌包括铜绿假单胞菌（PsA）、鲍曼不动杆菌等1。PsA通过释放蛋白酶导致上皮细胞损伤和纤毛摆动频率减慢，从而导致慢性炎症和黏液纤毛清除功能受损。气道感染过程涉及IL-8在内的多种细胞因子和趋化因子，以及其他如IL-1β、肿瘤坏死因子-α和白三烯B4等，炎症细胞在气道中的大量聚集，形成过度活跃的炎症循环，削弱了中性粒细胞的吞噬和杀菌功能。

气道廓清功能不足导致慢性感染和炎症，反过来，慢性炎症也会导致纤毛功能障碍（图1），进一步造成损伤-修复失衡的“恶性循环”2。因此，对肺部感染患者的治疗应包含黏液清除策略，以免病情进一步恶化。

图1：导致机械通气患者粘膜纤毛损伤的直接和间接机制

机械通气患者改善粘液清除方式分为：改善粘液活性疗法（包括祛痰剂和粘液溶解剂）、咳嗽增强疗法（包括高频胸壁振荡、振荡呼气末正压、机械性吸-呼气等）、以及直接针对炎症和感染的疗法。（图2）

图2：粘膜纤毛功能障碍的治疗方式

02 连续高频振荡(CHFO)提高黏液清除，联合抗生素治疗改善肺不张

肺不张是引发肺炎的一个重要风险因素，尤其是对于肺泡容易塌陷的患者3。肺内振荡及肺扩张治疗（oscillation lung expansion, OLE）是结合连续高频振荡（continuous high frequency oscillation，CHFO）、持续呼气期正压（continuous positive expiratory pressure，CPEP）、雾化的一种综合性治疗方式4。其中的连续高频振荡（CHFO）已被证明可以增强粘膜纤毛分泌物的清除率，改善肺不张。

一项病例报告显示，使用OLE有效治疗了一例17岁患者的肺不张，无需重新插管。该患者因中毒性表皮坏死松解症（TEN）导致了超过80%的皮肤受累，术后患者出现发热、白细胞计数升高和左肺浸润，诊断出假单胞菌肺炎，并开始接受静脉抗生素治疗。拔管后，患者无法有效咳嗽，尽管进行了雾化沙丁胺醇治疗和高流量氧疗，患者的左侧肺不张继续恶化3。（图3）

图3：患者左侧肺不张出现恶化

为了有效管理这一并发症，医疗团队对患者每两到三小时进行一次OLE治疗，每次治疗持续约十分钟。治疗开始后不久，患者的肺不张情况有了显著改善（图4），并且在治疗后的第四天完全解决，同时白细胞计数也恢复正常。在整个治疗过程中，患者继续接受抗生素治疗，总疗程为14天。通过OLE治疗，患者避免了再次插管，最终顺利出院，没有出现进一步的感染或呼吸道并发症3。

图4：OLE治疗4小时后肺不张情况改善

总结

机械通气患者中的VAP发生率高，而VAP患者除了经验性和目标性抗感染治疗外，气道分泌物引流等综合治疗措施也同等重要，尤其对重症感染患者可决定其预后1。OLE治疗提供的CHFO在气道内形成的压力梯度可加速呼气气流，使小气道中的分泌物向上移动并进入大气道，从而使患者更容易排出分泌物或通过人工气道进行吸痰，有效改善了患者肺不张的状况，避免了再次插管的风险3，为临床医生提供了一种新的治疗选择。期待OLE治疗能够应用于更广泛的临床实践中，为更多患者带来获益。

延伸阅读：

肺内振荡及肺扩张治疗(OLE)有助于减少患者术后肺部并发症

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参考文献

1.中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版) [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(4) : 255-280

2.Goetz RL, Vijaykumar K, Solomon GM. Mucus Clearance Strategies in Mechanically Ventilated Patients. Front Physiol. 2022 Mar 23;13:834716.

3.Ortiz-Pujols S, Boschini LA, Klatt-Cromwell C, Short KA, Hwang J, Cairns BA, Jones SW. Chest high-frequency oscillatory treatment for severe atelectasis in a patient with toxic epidermal necrolysis. J Burn Care Res. 2013 Mar-Apr;34(2):e112-5.

4.Huynh TT, Liesching TN, Cereda M, et al. Efficacy of Oscillation and Lung Expansion in Reducing Postoperative Pulmonary Complication[J]. J Am Coll Surg, 2019, 229(5):458-466.e1.