我国订单定向医学生履约、留任意愿率的Meta分析
全科医生数量短缺是许多国家面临的问题，特别是在农村和偏远地区，全科医生岗位对医学毕业生的吸引力更低［1］。全科医生短缺是农村地区医疗保健服务实施受阻的一个重要原因。为加快全科医生培养，我国在2011年出台《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，初步建立了以“5+3”为主、“3+2”为辅的全科医生培养模式，提出到“2020年基本实现城乡每万名居民要有2~3名合格全科医生”的目标［2］。“健康中国”战略下，培养充足且合格的全科医生以“强基层”成为我国推动分级诊疗制度建设的支柱性举措。2018年，《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》发布，明确提出“到2020年，全科医生达到30万人，城乡每万居民拥有2~3名合格全科医生”“到2030年，全科医生达到70万人，城乡每万居民拥有5名合格全科医生”的具体目标［3］。为达到此目标，我国从2010年开始实施农村订单定向医学生（简称订单生）培养项目，截至2021年12月已有7届五年制本科订单生毕业，4届学生完成了住院医师规范化培训（简称规培）。但当前我国订单生的履约意愿、履约情况、留任意愿仍不清楚，虽然近年来陆续发表了关于订单生履约意愿、履约率和留任意愿及其影响因素的相关研究，但这些研究仅针对特定院校或省份开展，且各研究因样本量、地域不同，结果亦存在差异，不能代表订单生的整体意愿。为评估我国订单生的履约意愿、履约率、留任意愿及影响因素，本研究采用循证医学方法，对我国订单生的履约意愿率、履约率、留任意愿率进行Meta分析，并分析影响订单生履约、留任意愿的因素，旨在了解我国订单生的履约意愿、履约率、留任意愿总体特征，为基层卫生政策制定提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源
于2022年1—6月，系统检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase数据库，以获取与我国订单生（包括毕业生）基层服务意愿、履约情况、留任意愿相关的文献，检索时限设定为2010—2021年，文献语种限定为中、英文。中文数据库以“订单定向”“免费”“全科医学生”“履约”“留任”等为检索词；英文数据库以“rural-oriented”“tuition-waived”“order-oriented”“fulfillment”“retention”等为关键词，以主题或关键词为检索项，进行模糊检索。以中国知网和PubMed为例，具体检索式见表1~2。
1.2 文献纳入与排除标准
纳入标准：（1）国内外公开发表的有关我国订单生基层服务意愿、履约情况、留任意愿的研究；（2）文献中有具体愿意履约或已经履约或愿意留任订单生数值和调查总人数，或能换算出上述数据。排除标准：（1）重复发表的文献或文献中的数据重复发表；（2）文献中的数据存在数据缺失、数据错误、数据模糊不清、数据前后矛盾、统计方法错误、统计指标错误等明显数据异常，且作者不能做出合理解释；（3）综述和摘要。
1.3 数据提取
研究指标为我国订单生的履约意愿、履约率、留任意愿，履约意愿率=有履约意愿人数/调查总人数×100%，履约率=履约人数/调查总人数×100%，留任意愿率=有留任意愿人数/调查总人数×100%。由2名研究人员独自筛选文献并提取数据，如有分歧，通过讨论决定，如讨论无果则安排第三方协商解决。提取的资料包括：作者姓名、文献发表时间、调查时间、调查地点、调查地点所属地区、医学教育阶段、调查方法、调查总人数、有履约意愿人数、履约人数、有留任意愿人数。
1.4 偏倚风险评价
采用KHAMBALIA等［4］提出的流行病学调查和回顾性分析的偏倚风险评价标准进行偏倚风险评价，分值为1~5分，分数越高，表明文献存在偏倚风险的可能性越大。具体评分标准为：随机模式抽样，样本量≥1 000的国家级流行病学调查报告（1分）；随机模式抽样，样本量≥1 000的省级流行病学调查报告（2分）；随机模式抽样，但在有限数量的特定单位（如2~3个县级城市或研究所）调查的流行病学调查报告（3分）；非随机模式抽样，样本量≥1 000的调查报告（4分）；非随机模式抽样，样本量<1 000的报告（5分）。
1.5 统计学方法
采用RevMan 5.4软件进行单组率的Meta分析，绘制漏斗图进行发表偏倚检测。对数据进行异质性检验，若P>0.01、I2<50%，说明各研究之间存在同质性，采用固定效应模型进行效应量合并；若P<0.01、I2>50%，说明各研究间存在异质性，采用随机效应模型进行效应量合并。如果各研究之间存在异质性，则应进行亚组分析和敏感性分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献1 344篇，经过逐层筛选，最后纳入符合要求的文献49篇［5-53］，其中1篇为外文文献［28］，研究均在中国完成。文献检索流程见图1。
2.2 纳入文献的基本特征
纳入文献的调查时间为2010—2020年，均为现况调查，主要调查方法为问卷调查、半结构化访谈，共涉及22 413名订单生。按照我国自然地理的大区划分，调查样本主要来自华东地区（15篇）［6，10-11，19-22，26，30-31，34，36，47，51-52］和西南地区（15篇）［13-14，25，29，32-33，35，38，42-44，46，49-50，53］，其次为西北地区（6篇）［5，9，16，24，28-39］、华南地区（5篇）［8，12，23，45，48］、华北地区（2篇）［40-41］、华中地区（2篇）［7，17］、东北地区（1篇）［18］，调查样本来自西北、华南、华东3个地区的文献有3篇［15，27，37］，见表3。
2.3 敏感性分析
使用去除单项研究法进行敏感性分析，得到的结果与总合并值无统计学意义（P>0.05），说明研究的敏感性较低，研究结果较为稳定。
2.4 Meta分析及亚组分析结果
2.4.1 订单生履约意愿率的Meta分析及亚组分析结果：49篇文献中，共有34组数据［7-10，12-16，19-22，24-26，28-32，34-36，38，40，44-50，52］涉及订单生的履约意愿。对各项研究间的数据进行异质性检验，结果显示I2=99%、P<0.01，表明各研究间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，订单生的履约意愿率为62%［95%CI（55%~69%）］。
对可能导致异质性的3个因素（发表时间、调查地区、医学教育阶段）进行亚组分析，结果均显示存在较高异质性，故采用随机效应模型合并效应量。结果显示，2011年发表文献的履约意愿率［90%，95%CI（84%~96%）］高于其他年份发表的文献（P<0.01），华北地区的履约意愿率［87%，95%CI（84%~90%）］高于其他地区（P<0.01），在校学生的履约意愿率［68%，95%CI（67%~69%）］高于规培生（P<0.01），见表4。
2.4.2 订单生履约率的Meta分析及亚组分析结果：49篇文献中，共有12组数据［5，15，17，18，24，27，31，35，37，40，42，51］涉及订单生的履约情况。异质性检验结果显示，I2=95%、P<0.01，表明各研究结果间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，订单生的履约率为95%［95%CI（93%~96%）］。
对可能导致异质性的2个因素（发表时间、调查地区）进行亚组分析，结果显示大部分研究存在较高异质性，故采用随机效应模型合并效应量。结果显示，2020年发表文献的履约率［99%，95%CI（99%~100%）］高于其他年份发表文献（P<0.01），华中地区履约率［100%，95%CI（99%~100%）］率高于其他地区（P<0.01），见表5。
2.4.3 订单生基层留任意愿率的Meta分析及亚组分析结果：49篇文献中，共有35组数据［5-8，10-18，22-26，28-30，33-35，39-41，43-47，49-50，53］涉及订单生的基层留任意愿。异质性检验结果显示，I2=98%、P<0.01，表明各研究结果间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，订单生的留任意愿率为16%［95%CI（12%~19%）］。
对可能导致异质性的3个因素（发表时间、调查地区、医学教育阶段）进行亚组分析，结果显示均存在较高的异质性，故采用随机效应模型合并效应量。结果显示，2015年发表文献的留任意愿率［36%，95%CI（2%~70%）］高于其他年份发表文献（P<0.01），华南地区的留任意愿率［23%，95%CI（4%~41%）］高于其他地区（P<0.01），在校学生的留任意愿率［18%，95%CI（13%~22%）］高于规培生和基层服务生（P<0.01），见表6。
2.5 影响订单生报考的动因
（1）成就动力：家人建议［6-7，9，11，14，22-25，30，32，34-35，38，40-41，44-45］；高考分数低［8-9，12，15，35，40，44］；随意填报［7，22-23，32，44］；提前录取批次，报考大学有保证［22，24］。（2）自我价值感：为基层卫生事业做贡献，为家乡人民服务［7，22，24-25，30，33-34，38，40，44-45，50］。（3）专业兴趣：热爱医学事业，想成为全科医生［7-8，12，14，22-25，30，32，35，41，44-45］。（4）职业成长预期：有就业保障［7-8，11-12，14-15，22-25，28，30，32-35，38-40，44-45，50］，看好全科医生的前景［23，44］，基层竞争压力小、机会多［44］。（5）经济预期：家庭困难，免学费、住宿费，有生活补助［7-8，11-12，14-16，22-25，28，30，32-35，38-41，44-46，50］；工作离家近，更方便［12］；医生福利待遇好［44］。（6）社会预期：有名望［44］。
2.6 影响订单生留任的原因
订单生愿意留任/履约的原因主要有：（1）自我价值感：为基层事业做贡献［6］，满足居民需求［45］。（2）政策法规支持：国家政策吸引［6，45］。（3）职业成长预期：有发展空间［45］。（4）经济预期：工作压力小［6，45］，工作稳定［45］，目前就业困难［45］。
订单生不愿意留任/履约的原因有：（1）自我价值感：缺乏归属感、成就感［17，21］。（2）政策法规支持：国家配套政策不健全［22，45］。（3）职业成长预期：职业发展受限、学习机会少［5-6，8-10，12，14，17，21-22，27，29，31-33，35，37，41，44-45，48］，领导的重视和赏识［43］，工作环境差、设施落后、医疗技术水平低［5，8-10，17，21，27，29，31，33，35，37，44-45］，基层工作比较繁琐［29］。（4）经济预期：基层教育文化落后、未来孩子受教育水平受影响［12，17，21，33，37，41，48］；基层经济落后、待遇差［5-6，8-10，12，14，17，21-22，29，31-35，37，41，44-45，48］；工作地偏远、交通不方便［14，48］；乡镇生活条件差［5，12，17，21，31，35，41，44］；不在生源地，不能照顾家人［5，8，21-22，44］；婚姻问题难解决［10，21，31，41］。（5）社会地位预期：基层医生社会地位低［10，21，29，48］，全科医生定位不清楚［29，45］。（6）专业兴趣：不喜欢医学工作［14］。
2.7 发表偏倚
本研究采用漏斗图分析订单生履约意愿率、履约率、留任意愿率的发表偏倚。履约意愿率和留任意愿率结局指标的漏斗图对称性较好（图2~3），其结果受发表偏倚影响的可能性较小；而履约率结局指标的漏斗图对称性较差（图4），其结果受发表偏倚影响的可能性较大。
3 讨论
本研究纳入的50篇文献发表于2010—2021年，表明自2010年发布《关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知》［54］以来，医学院校开始按国家计划要求招收订单生，学者和决策者也开始关注订单生的培养质量、履约情况、留任情况及影响因素，2021年第一届订单生履约期满更是引发了各界对该项目的深刻讨论。
本研究纳入文献的研究对象均为五年制本科订单生（包括毕业生），深入探讨了订单生的履约意愿率、履约率和留任意愿率，各指标的异质性均较大，可能存在以下几个原因：（1）虽然均为针对我国订单生的研究，但是研究的省份不同，而不同省份的经济发展程度不同，且研究年份、研究对象所处教育阶段不同也会导致履约意愿率、履约率、留任意愿率存在差异；（2）各项研究纳入的订单生数量从数十名到数百名不等，抽样方法不一，样本量和抽样方法的差异也会使研究结果存在偏差，增加研究结果的异质性；（3）不同院校在订单生的履约教育、职业认同教育等方面的开展程度不一，导致履约意愿率、履约率、留任意愿率存在差异。
本研究采用Meta分析方法，研究2010—2020年我国订单生的履约意愿、实际履约率及留任意愿情况，亚组分析结果显示，履约意愿率、履约率和留任意愿率与研究地区和研究年份有关。2010—2020年订单生的履约意愿率从90%下降到65%；从整体来看，订单生的履约意愿率为62%。虽然履约意愿率不高，但是整体实际履约率较高（95%），且2016—2021年发表文献显示订单生的履约率从87%提高到了93%，这与张柏松等［55］的研究结果相似。说明订单生的契约意识越来越强，也表明订单生免费培养政策有利于基层医疗卫生机构的人才招募。同时《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》进一步落实了全科医生的培养、使用与激励机制，如“违约金”“诚信档案”、毕业后全科规培、“特岗医生”专项补助、基层全科医生津贴、编制岗位优先保障、高级职称评聘倾斜等措施，改善了全科医生“招不来、下不去、留不住”的局面［56］。然而，值得重视的是订单生服务期满后的整体留任意愿较低，仅为16%。2010—2020年订单生的留任意愿率从3%上升到10%，上升幅度不大。提示应注意加强订单生在校契约教育、职业荣誉感等思政教育，提升基层医疗卫生机构的硬件设施，完善工资待遇、住房、晋升等激励机制［55］。履约意愿率最高的是华北地区，履约率最高的地区是华中地区，留任意愿率最高的地区是华南地区，这跟各地区经济发展水平、地方全科医生激励政策落实情况等有关。不同阶段的学生履约意愿率和留任意愿率不同，在校阶段的订单生履约意愿率、留任意愿率均比规培生高，在校阶段和基层服务阶段的订单生留任意愿率相差不大，均比规培生高，这一发展规律或许可通过Hinshaw专业角色适应模式解释［57］。第一阶段：探索与成长阶段（在校学习阶段），学生对未来医生职业的美好憧憬和期待，医学基础课程和专业课程内容与中学数理化课程不同所带来的新鲜感和浓厚兴趣，以及学校对学生的职业教育重视，使得该阶段学生有着较为强烈的职业认同感，履约意愿率和留任意愿率较其他阶段高。第二阶段：构建与维持阶段（规培阶段），订单生离开校园真正投入到临床工作中，对医生职业有了真正的体验，繁忙的临床工作、紧张的医患关系、疾病诊疗上的力不从心、开始独立值班而紧绷的神经、没有完整的休息日、不高的薪酬待遇、规培医院与基层医疗卫生机构的差距等均会使其产生消极情绪，使其重新审视未来要从事的医生职业，从而导致履约意愿率和留任意愿率较低。第三阶段：反思和调整阶段（基层服务阶段），经过规培阶段的过渡，医学生逐渐接受从学生到医生角色的转变，对基层医疗工作也逐渐适应，职业道德感和使命感也在临床工作中得到培育，同事的鼓励、患者的认可、成功救治患者的成就感使医学生的留任意愿率较规培阶段有所提高［58-59］。
本研究采用Meta分析对我国订单生履约意愿率、履约率、留任意愿率进行分析，扩大了样本量，为该领域提供了更为可靠的证据。了解我国订单生的履约、留任特征，可为全科医生激励政策制定、基层医疗资源投入及订单生培养方案制定等提供理论依据。本研究的局限性在于：（1）按照发表时间、研究地区和医学教育阶段进行亚组分析，存在较高的异质性；（2）亚组分析中，文献主要集中在某些地区、某些年份，对亚组分析的结果存在影响，比如华东、西南、西北和华南地区的研究占比为83.7%，而华中、华北、东北地区研究占比较小；（3）有38.8%的研究使用了不具有代表性的抽样方法，不同的研究质量可能影响履约意愿等研究结果；（4）未能收集到未发表文献和数据，存在一定发表偏倚；（5）纳入文献多为地方医学院校开展的调查，异质性较大，根据地区、发表时间和医学教育阶段进行亚组分析后，异质性仍然不能控制在一定范围内，对结果准确性有一定程度的影响，研究结果尚需大样本、多中心流行病学研究的进一步验证；（6）截至2021年12月，仅有1届订单生完成了基层服务期，但尚无公开发表的长期基层留任率的文献/数据，订单生基层留任情况仍有待观察。
参考文献略
最后编辑于 2024-07-31 · 浏览 1586
