间质性膀胱炎IC/膀胱疼痛综合症BPS

发布于 2024-07-30 · 浏览 3011 · 来自 iOS · IP 河南河南

IC/BPS是一种多种病因和发病机制综合作用、临床表现多样且非特异的疾病，因而目前可选治疗方法虽多，却无一种具有足够强度临床证据支持的、有效率高的治疗方法及方案。目前各方的推荐意见中，强调了对患者健康教育、心理治疗、行为治疗（戒烟、饮食结构等生活方式调整）的重要性；强调了多学科多模式镇痛治疗是综合治疗的有机组成部分；也强调了手术是部分症状较为明显的、经非手术治疗失败的患者的可选项。同时，一些口服和膀胱内灌注药物治疗方法也被证实具有一定效果。此外，各种治疗方法的安全性也是临床医师在患者教育、知情谈话和治疗及随访中需要留意的重要问题。

「定义」

间质性膀胱炎（interstitial cystitis, IC）是以与膀胱相关的慢性骨盆疼痛为主要表现，伴有尿频、尿急等症状的一组病症，亦称膀胱疼痛综合（bladderpainsyndrome,BPS）属于EAU定义的慢性骨盆疼痛。

「病因」

IC/BPS的发病机制目前尚未具体明确，可能与以下几个方面有关：

〔感染、免疫、神经、精神心理等〕

【诊断】

1.病史

（1）疼痛症状：疼痛是IC/BPS的主要症状。疼痛主要位于膀胱区（下腹部），膀胱充盈时疼痛，排尿后缓解。特点是随膀胱充盈而出现的疼痛（包括坠胀、不适），并且放射至尿道、会阴、阴道、直肠等盆腔脏器及下腹部或肩背部等部位。在早期或轻度的IC患者，可表现为排尿时有压迫感、灼热感、排尿不适。

疼痛会随某些因素加重，例如压力、性交、月经、饮食等，某些食物如咖啡、酒精、柑橘类水果、番茄、碳酸饮料、辛辣食物会加重症状。

（2）泌尿系统症状：尿频、尿急是IC/BPS最常见的症状。尿频、尿急症状可能在疼痛之前发生。尿急也是膀胱过度活动征（over active bladder, OAB）的主要临床表现，要注意鉴诊断，但也需警惕两者可能同时存在。

（3）非泌尿系统症状：外阴瘙痒和灼烧感，性交痛，射精痛和坐立不安等。

（4）其他病史：需全面了解病史，包括既往的盆腔手术或放疗史，可导致膀胱炎的药物（非甾体抗炎药、环磷酰胺和氯胺酮）、纤维肌痛、抑郁、性功能障碍、自身免疫性疾病、过敏和其他妇科疾病（外阴痛、子宫内膜异位症、性交困难）。不仅既往病史对诊断很重要，而且因为许多这些疾病可能共存，进一步强调了多学科管理的重要性。

2.体格检查

（1）全身体检：主要包括腹部查体。重点观察有无肿物、膀胱充盈度、腹股沟疝等。

（2）专科检查：IC/BPS患者无特异性的阳性体征，但耻骨上区压痛较为常见。经直肠指检寻找肛提肌的压痛点、痉挛带等，有助于IC/BPS的诊断和治疗。女性患者进行盆腔检查时应观察有无外阴痛、阴道前壁触痛，以及外明萎缩、盆腔脏器脱垂、宫颈病变等。男性患者会阴部位可有压痛，直肠指检可以明确前列腺压痛的部位和性质等，如果疼痛与前列腺相关，则可考虑行前列腺按摩。虽然IC/BPS与男性慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征有部分重叠，但鉴别前列腺相关性和膀胱相关性疼痛有助于调整治疗措施。

（3）排尿日记：连续记录72小时排尿情况，包括每次饮水时间、饮水量、排尿时间、尿量及伴随症状。排尿日记有助于将单纯多尿的患者与IC/BPS患者鉴别开来，因为IC/BPS患者每次排尿量是低于正常人的，但总尿量一般是正常的。IC/BPS患者平均每次排尿量少于100ml，排尿次数为17～25次，正常的女性则仅仅是6次。排尿日记还有助于评估患者症状的严重程度，同时也能用于评估治疗的效果。

3.辅助检查

1）尿常规：对于IC/BPS女性患者而言，尿常规一般是正常的。尿常规有助于初步排除尿路感染等其他泌尿系疾病。

2）尿病原体培养：NIDDK标准将细菌性膀胱炎，结核性膀胱炎，阴道炎作为IC/BPS诊断的排除标准。因此，推荐进行尿病原体培养。即使尿常规是正常的，也需要进行尿病原体培养及药敏试验，包括棒状杆菌、念珠菌、沙眼支原体、衣原体、豚原体和结核杆菌等，以便检测出具有临床意义但尿常规无异常的较低浓度水平的病原体。

3）尿脱落细胞学检查：如果IC/BPS患者出现血尿（镜下或肉眼）或者有吸烟史、明显体重減轻、个人/家族肿瘤史，则可考虑行尿脱落细胞学检查以排除泌尿系恶性肿瘤。据报道，部分IC/BPS患者存在血尿。

4）尿液标志物：在研究过的所有尿液标志物中，抗增殖因子（APF）似乎是最有潜力的，其诊断灵敏度及特异度分别可达94%和95%。膀胱水扩张后尿中APF水平降低，而肝素结合型表皮样生长因子（HB-EGF）水平则明显上升，EGF和HB-EGF水平升高与细胞内向钾电流有关。这就意味着APF不仅可以作为IC/BPS的诊断手段，而且有作为治疗效果评价工具的临床潜力。其他尿液标志物包括一氧化氮、组胺、甲基组胺和白细胞介素-6（1L-6）、巨噬细胞移动抑制因子（MIF）、CXCL类细胞因子等。然而，这些标志物并不能精确预测溃疡和（或）症状的严重程度。因此不推荐尿液标志物作为常规诊断于段。

5）膀胱镜检：大部分IC/BPS患者的膀胱镜检（不含膀胱水扩张）结果仅表现为不适和膀胱容量减少。无论是否进行膀胱水扩张，Hunner‘s溃疡都可能在膀胱镜检下被发现。但Hunner’s溃疡可能会在膀胱水扩张后被掩盖，通过窄带成像膀胱镜检查更容易识别病变。Hunner's溃疡或者称为Hunner’s病变，经典的定义为：外翻的红色黏膜区域，小血管向中央瘢痕辐射，纤维蛋白沉积物或凝结物附着于该区域。这个部位随着膀胱膨胀的增加而破裂，从病变中渗出血液，以瀑布方式滲出黏膜边缘。Hunner‘s溃疡最常见于膀胱顶与和后壁或侧壁之间的交界处。存在Hunner's遗疡的患者症状往往更严重，麻醉下膀胱容量也減小。典型的膀胱黏膜下出血（glomerulations）表现只有在麻醉水扩张下才能发现，但是该现象对于IC/BPS诊断而言灵敏度及特异性较差。另外，这些病变也常见于其他疾病从而被误诊，如慢性未分化性盆腔疼痛和子宫内膜异位症。

膀胱癌同时出现IC/BPS的症状是罕见的。膀胱镜检的目的包括：①用于排除膀胱癌/原位癌，即使发现Hunner’s溃疡也只是反映出疾病的严重性，并不能排除其他疾病的可能性，但可能影响治疗决策②用于确定膀胱充盈及排空对盆腔疼痛的影响；③客观评价功能性膀胱容量。膀胱镜检查不仅能用于IC/BPS的诊断，也能帮助治疗。因为膀胱镜能将溃疡型IC/BPS和非溃疡型IC/BPS区分开来，而两者对治疗的反应是不同的，据此可以采取不同的治疗手段。

6）残余尿：当女性患者有排空障碍的病史时（如排尿不尽感），或者是在腹部查体时能触及膀胱，则有必要进行残余尿检查。

7）膀胱水扩张：膀胱水扩张是通过水的压力使膀胱扩张。它通常是在全身麻醉或脊髓麻醉下进行的（治疗性水扩张）。该检查也可以只在黏膜麻醉下进行，用于诊断IC/BPS（诊断性水扩张）。

全身麻醉下行膀胱水扩张，有助于将存在膀胱溃疡灶和黏膜下出血的患者与没有明显黏膜异常的患者区分开来。诊断性水扩张流程包括：在局部麻醉或全身麻醉下，膀胱内灌注压保持在70~100cm H2O至少2分钟，测出最大的膀胱容量。严重降低的膀胱容量（＜200ml）往往与疼痛症状联系在一起，但超过50%的IC/BPS患者其膀胱容量超过400ml。水扩张后排空膀胱内液体时出现终末血尿，以及黏膜下出（glomerulations）被认为是IC/BPS特点，也是NIDDK 标准的纳人标准之一。黏膜下出血的严重程度也可进行分级。

尽管对膀胱水扩张黏膜出血的诊断灵敏度和特异性仍存在争议，但是出血的严重程度与IC/BPS的症状呈正相关。因此可酌情选择患者进行膀胱水扩张。另外，由于检查结果的重要性，镜检结果在水扩张前后都应进行详细规范的记录。

7）膀胱组织活检：目前没有足够证据表明膀胱活检能够确诊IC/BPS。部分研究表明Hunner型IC病理活检结果显示膀胱上皮剥脱和致密炎症浸润。然而，总体来说，IC/BPS的活检结果多表现没有特异性的慢性炎症，这难以与其他疾病相鉴别，而且也与水扩张下膀胱镜检结果不一致，30%~43%诊断为IC/BPS的患者的活检结果可能是正常的。如果怀疑膀胱有局灶性病变或细胞学检查异常时，则需要进行膀胱组织活检，而且应该是在异常最明显的区域取活检，取材至少要包括黏膜层和肌层。同时应进行膀胱水扩张，以減少膀胱穿孔的风险。总之，常规膀胱活检不推荐用于IC/BPS的诊断，但可以用于排除其他特异性诊断，如膀胱原位癌。

8）尿流动力学：根据NIDDK 标准，膀胱容量＞350ml，首次出现尿意时膀胱容量＞150ml，或者存在逼尿肌过度活动症，出现以上三种情况均不能诊断为IC/BPS。然而，约15%诊断为IC/BPS的患者被证实同时患有逼尿肌过度活动症，因此，急迫性尿失禁或逼尿肌过度活动症的诊断不应该作为IC/BPS诊断的排除标准。但是这些尿动力学数据与尿频、夜尿和尿急相关，与疼痛、水扩张下膀胱镜检结果（除非出现Hunner’s溃疡）和干预治疗效果无关。另外，合并有肠易激综合征的IC/BPS患者大部分有尿动力学异常。总的来说，IC/BPS没有统一的尿流动力学标准。因此，在诊断过程中，对疑似IC/BPS患者不推荐进行尿动力学检查。

9）影像学检查：若怀疑合并其他疾病时，影像学检查能起到一定的鉴别作用。

「鉴别诊断」

IC/BPS被多个指南定义为与膀胱相关的慢性疼痛、压迫感或不适，同时伴有至少一种下尿路症状，其诊断建立在排除其他疾病的基础上。部分泌尿系统疾病的症状与其相近或重叠，如泌尿系感染、结石、恶性病变等。另外，盆腔脏器在解剖结构上相互毗邻并相互影响，部分女性生殖系统疾病产生的慢性盆腔疼痛在明确疼痛来源时往往难以阐述明晰。此外，阴部神经痛等周围神经病变，也可能产生相关区域的类似症状。由于IC/BPS 为一种排他性疾病，如单纯地根据相似的临床症状（如耻骨上区域疼痛、尿频或尿急等）就予以诊断，而未排除存在或合并其他疾病的可能性，往往会增加误诊或漏诊的概率。

1.与泌尿系统其他疾病的鉴别

（1）下尿路感染：常由大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌及变形杆菌等细菌引起，症状为尿痛、尿急、尿频，可有肉眼血尿。尿液中白细胞、红细胞及菌落计数增多，亚硝酸盐、白细胞酯酶常呈阳性，反复尿培养可见致病菌。

（2）腺性膀胱炎：临床表现与病变部位关系密切，可有尿频、尿急、尿痛、下腹不适、排尿困难及腰痛等症状。超声检查可见膀胱壁增厚或膀胱内占位性病变；膀胱镜下可见多中心、团簇生长的乳头状、分叶状或滤泡样肿物，其顶端接近透明，少有血管长入。

（3）膀胱结石及输尿管下段结石：可引起局部疼痛及下尿路症状，泌尿系CT及超声有助于明确诊断。

（4）膀胱恶性肿瘤：无痛性、间歇性、全程肉眼血尿是其典型的临床表现，仅约10%的患者存在膀胱刺激症状，吸烟史及职业接触芳香胺类化学物质是已知的高危因素。尿脱落细胞学检查、膀胱镜检查及膀胱组织活检有助于鉴别该类疾病。

（5） 膀胱过度活动症 （overactive bladder, OAB）：OAB以尿频、尿急和急迫性尿失禁为主要症状但不伴有疼痛。尽管IC/BPS的尿意是为了解除疼痛和压迫感，而OAB是基于对尿失禁的恐慌，但在临床中将两者区分并不容易，并应警惕两者同时存在的可能性。详细记录排尿日记、尿动力学检查以及使用抗M受体药物有助于鉴别诊断。

2.与泌尿系统外疾病的鉴别

（1）痛经及子宫内膜异位症：多数患者表现间断出现的下腹部或盆腔疼痛，排尿后无明显缓解，且与月经周期密切相关。对于子宫内膜异位症患者必要时可辅助以超声或腹腔镜检查。

（2）周围神经病变：包括阴部神经痛和尾骨痛。阴部神经痛多位于会阴部、直肠及女性阴蒂区域，坐位时疼痛加重，站立位或平躺位及阴部神经阻滞有助于疼痛的缓解，一般无泌尿系统相关症状。尾骨痛多表现为尾骨或尾骨周围疼痛，多继发于分娩、创伤或腰椎退行性病变，久坐硬物可诱发。体格检查时尾骨处可有压痛感。

「治疗」

保守治疗：

•心理治疗

•行为治疗（戒烟、饮食调整、膀胱训练等）

•物理治疗（针刺、电刺、盆底肌筋膜手法治疗、生物反馈等）

药物治疗：

（1）a受体阻滞剂和M受体阻滞剂

1）a受体阻滞剂：a受体阻滞剂应用于本类疾病的主要作用机制是通过阻断膀胱颈平滑肌的肾上腺素能受体，进而松弛平滑肌。目前临床上使用的主要是高选择性aA受体阻滞剂，如坦索罗辛及赛洛多辛，主要针对a1D作用的普萘洛尔等。其不良反应主要有头晕、乏力、直立性低血压及性功能障碍等。有荟萃分析显示a受体的应用能对患者总症状、排尿、疼痛显著改善！但其治疗的远期效果则尚需进一步探索。

2）M受体阻滞剂：M受体阻滞剂通常作用于膀胱毒蕈碱受体，缓解逼尿肌收缩，降低膀胱敏感性，从而改善储尿期症状。在IC/BPS患者中，45%～50%患者可能会出现逼尿肌过度活动伴或不伴膀胱颈梗阻，因而在临床上单用或与a受体阻滞剂联用，尤其是对于使用a受体阻滞剂后储尿期症状改善不明显或持续存在的患者，可考虑加用M受体阻滞剂，改善储尿期症状，提高生活质量。但需注意其口干、视物模糊、便秘等不良反应，故不推荐残余尿＞50ml或存在尿潴留、逼尿肌无力患者使用。

（3）疼痛治疗：疼痛治疗是IC/BPS治疗中的重要组成部分。IC/BPS从本质上讲是以疼痛为主要症状的慢性疼痛综合征，其疼痛治疗主要取决于患者严重程度、临床医师的判断和经验。一般认为应包括以下原则。

1）药物种类及选择：对于IC/BPS患者而言，非选择性、低效能的非体抗炎药（NSAID）作为一线药物，若疗效欠佳，可选用选择性、高效能NSAID药物治疗。阿片类药物近年来已被广泛应用于治疗慢性非癌性疼痛，然而，由于其镇痛效果不足，或其可能产生的对内分泌及免疫系统的影响，以及对阿片类药物诱导的痛觉过敏症状，目前仅推荐于其他合理治疗尝试效果欠佳的情况下使用，同时建议请麻醉/疼痛医师会诊参与指导使用。

2）药物剂量选择：镇痛药物最佳剂量选择均应采取滴定法进行测定，即从最小剂量开始，根据患者疼痛评分及不良反应症状适当增加剂量。因而需要医师和患者保持长时间联系，否则难以对药物用量进行动态调整。注意药物不良反应！

单一用药绝不是其治疗的推荐方案，多模式方案，即镇痛药物联合其他治疗方案可能是最有效的，其有助于最小化镇痛药物的应用和耐受性风险，亦有利于减轻不良反应的发生。对于难治性疼痛或复杂症状患者，麻醉/疼痛专家共同参与的多学科诊疗常常能达到更满意的效果。

其他药物：

•阿米替林（amitriptyline）：阿米替林是治疗IC/BPS经典口服药物之一。作为一种三环类抗抑郁药物，其主要有抗胆碱能，阻断5-羟色胺、抗组胺等药理作用。相关研究表明，阿米替林能有效改善IC/BPS患者症状，其有效率为46.3%～64%，然而其主要不良反应如嗜睡（71.6%）、疲乏（61.2%）等影响患者长时间服用此药，因而常被用于一线非手术治疗失败后的选择。

•植物制剂、抗组胺药物等

膀胱内药物治疗

（1）二甲基亚砜：二甲基亚砜（DMSO）是目前为止唯一被美国FDA批准的用于治疗IC/BPS的膀胱内灌注药品。该药是一种具有抗炎及镇痛作用的有机溶剂，具有较好的安全性，已经在临床应用多年。多项研究提示DMSO联合硫酸软骨素、皮质激素、利多卡因、碳酸氢盐或肝素等治疗IC/BPS客观和主观结果都超过了单用DMSO 20121。其典型副作用为口臭（因其经肺代谢，因此具有特殊的蒜臭口气）。

首次灌注DMSO后临床症状可能会出现一过性加重等情况，通常第二次灌注后症状便开始逐步改善。由于DMSO理论上有造成胶原分解的可能，长期使用有造成膀胱纤维化的风险，因此不建议长期使用。

（2）修复膀胱黏膜保护层药物

透明质酸：透明质酸（HA）能够修复缺损的葡萄糖氨基聚糖层，加固和重建膀胱黏膜屏障功能，透明质酸膀胱灌注的不良反应报道较少，最常见的不良反应为轻度的膀胱刺激症状，不需特殊临床干预。

2）肝素：作葡萄糖氨基聚糖层类似物，肝素膀胱内灌注几乎不会全身性吸收。一般建议应用2万~4万IU肝素膀胱内灌注的治疗方案。多项研究发现，单独肝素膀胱内灌注56%～73%的患者症状在3个月内得到改善，很少有副作用的相关报道，肝素联合利多卡因灌注能让42%的患者减轻尿急及疼痛的症状；肝素联合利多卡因及碳酸氢钠膀胱灌注，对65%~94%患者有效。

3）硫酸软骨素：硫酸软骨素（CS）同样是葡萄糖氨基聚糖层的组成部分，通过重建葡萄糖氨基聚糖层的完整性以达到治疗IC/BPS的效果。与膀胱内透明质酸单药治疗相比，IC/BPS 联合膀胱内透明质酸和口服硫酸软骨素的治疗效果明显更好。

4）戊聚糖多硫酸盐：戊聚糖多硫酸盐（ Prs）是一种弱效的肝素类似物，其作用机制为补充IC/BPS患者受损的葡萄糖氨基聚糖层。研究发现口服联合膀胱内灌注戊聚糖多硫酸盐获得了62%的有效率，且并没有增加不良事件的发生率。

（3）利多卡因：利多卡因为酰胺类局部麻醉药，膀胱内灌注治疗IC/ BPS时缓解膀胱疼痛的效果明显。多項研究夋現，膀胱内灌注碳酸氢钠碱化的利多卡因能够被更好地吸收，获得更好的治疗效果，但副作用是灌注后患者可能会出现轻微头晕症状。

手术治疗：

一般情况下，只有上述非手术治疗失败的患者才会考虑进行手术治疗。

1.膀胱镜手术

（1）水扩张手术：膀胱破裂和坏死是严重的手术相关并发症，多次治疗可能不会降低膀胱容量。

（2）经尿道消融/电灼手术：经尿道电灼手术或激光消融Hunner 病变都可以缓解疼痛，并且证实疗效可持续数月至2年。症状复发时还可重复此治疗程序。此手术通常与水扩张相结合，在改善症状方面比单独消融术更有效。重复性手术操作可能会引起膀胱容量降低，而这是一个令人担忧和有争议的问题。2.膀胱切除术：膀胱切除术包括膀胱部分切除＋膀胱扩大术或膀胱全切除＋输尿管再植＋尿流改道术，是顽固症状和（或）严重挛缩膀胱的最后选择。相比膀胱疼痛综合征，患有Hunner型间质性膀脱炎的患者是更佳的候选者。

其他手术等。

总结：

诊断流程

（参考ESSIC建议）

应先排除易混淆疾病：

诊断工具：

膀胱水扩张手术流程

在行膀胱水扩张前，建议注意以下几点：

使用生理盐水袋装或瓶装灌注时，袋/瓶到膀胱的高度不要超过80cm-85cm。灌注速度建议为输液器全开。灌注液停止或灌注液从尿道口漏出时，开始记录膀胱扩张时间。扩张时间不宜超过10分钟。（通常为2分钟、5分钟）在灌注时，观察是否有溃疡或其他需鉴别开的易混淆的疾病（注意除外膀胱原位癌）。在排空阶段时，观察膀胱黏膜下出血情况进行分级，并测量膀胱容量。
若灌注液的液面急速下降或是引流出的容量与灌注容量相差很多时，需重新检查膀胱是否有破裂或是撕裂的情况。
若发生膀胱破裂或撕裂，须立刻停止膀胱扩张手术，并留置导尿管。观察生命迹象，记录尿量，不建议立刻行开放探查合并膀胱修复手术。

BPS/IC分类——以膀胱水扩张为依据

依照膀胱水扩张，将BPS/IC分为溃疡型及膀胱黏膜下出血型。