【轮转麻醉科学习记录】麻醉科插管的那些日子●重复重复再重复

气管插管

经口气管插管

1. 适应证：有误吸风险、面罩通气困难和需要长时间控制通气的病人，都需要行气管插管。还有一些特定的外科手术也需要气管插管，如头颈部、开胸或开腹的手术。

2. 插管技术：通常使用喉镜实施气管插管。最常用的是Macintosh 喉镜片和Miller 喉镜片。

a. Macintosh 喉镜片为弯型，将镜片尖端置入会厌谷（即舌根与会厌的喉面之间的空隙）（图A）。它为口咽和下咽提供良好的视野。因此为气管内插管提供了宽大的空间以便气管导管顺利通过，使会厌受伤减少。镜片的规格有1～4号，大多数成人需用3号镜片。

b. Miller 喉镜片为直型，插入后其尖端位于会厌喉面的下方（图B）。挑起会厌以显露声带。直镜片使声门显露较好；但通过口咽和下咽部路径较窄。其规格分为0～4 号，大多数成人需用2号或3号镜片。

c. 有多种改良喉镜片可以挑起会厌直接显露声带（Mc Coy）或间接窥视声带（Siker 和Trueview EVO）。

d. 病人应置于头部后仰位（鼻孔朝天位）。用垫或枕将病人枕部抬高并使头伸展。一般说来，这种体位能改善喉镜的视野。但是对某些病人，仅颈部伸展已足够满足气管插管和张口。颈部屈曲会使张口困难。

e. 左手在接近喉镜柄和镜片结合处持喉镜。用右手拇指和示指剪形运动支撑开口后，喉镜从病人右口角进入，避开门齿，同时把舌推向左侧。不应把唇挤压在镜片和牙齿之间。镜片沿中线进入直到看见会厌，然后抬起舌和咽的软组织，以显露声门。使用喉镜时应上提（图B），而不是杠杆样使用（图A），以防损伤上切牙或牙龈。

f. 根据病人的年龄、体型及手术类型选择合适的气管导管型号。大多数女性适用内径7.0mm的导管，多数男性适用内径8.0mm 的导管。用右手以执笔式持气管导管，从病人右口角通过口腔进入声门。图C 为Macintosh 喉镜显露的解剖学景象。如声门不能完全显露，需以会厌作标志，气管导管靠会厌正下方进入气管。在环状软骨和（或）甲状软骨外加压有助于显露声门。气管导管的套囊近端要置于声带下方。气管导管的标记显示导管前端到病人切牙（或唇）的距离。套囊充气量以封闭气道压在20～30cmH₂O 为宜。

图 喉镜检查与气管内插管的解剖关系

A. 放置弯喉镜片；B. 放置直喉镜片；C. 置入弯喉镜片时显露的声门结构

g. 气管插管位置是否正确，通过监测呼气末CO₂或呼气混合气体，以及胃部和双肺野听诊证实。如果导管置入过深，通常会误入右侧主支气管。如仅在一侧听见呼吸音，表明气管导管已经插入单侧主支气管，应回撤气管导管直至能听见双侧呼吸音为止（外伤病人只能听见一侧呼吸音可能提示气胸）。在每侧腋窝上部听诊呼吸音，常可减少因对侧肺呼吸音传导而造成的判断失误。没有单一的完全准确的判定方法，一旦判断错误会产生严重后果。其他的判断方法，如食管球状探头、支气管镜和放射学检查都很有必要。在确定充分氧合和通气之前，都要保持警惕，以免误入食管。

h. 用胶带固定好气管导管，胶带最好要超过骨结构上方的皮肤。

3. 经口气管插管的并发症包括唇、舌、牙齿、咽或气管黏膜的损伤。偶尔可发生杓状软骨脱位、声带或气管损伤。