病例【规培病例诊疗分析】右股骨粗隆下骨折的诊疗思路-髓内钉系统手术技巧

病例信息

患者中年女性，55岁，已婚，农民，汉族 因“外伤致右髋肿痛、活动受限3小时”入院

病例特点:   

   1.老年女性，起病急，病程短。

   2.患者于3小时前在家附近时遭受外伤，具体情况不详，致全身多处疼痛，右髋关节短缩畸形，剧烈疼痛，伴活动受限，头部、面部、胸背部多处皮肤擦伤及皮下血肿，完善CT检查提示右股骨粗隆下骨折；我科以“右股骨粗隆下骨折；头皮血肿；面部血肿；全身多处软组织伤；迟发性头胸腹损伤？全身类风湿关节炎”入院。

   3.既往史：类风湿关节炎，既往诊断。

  4.查体：T: 36.5℃，P:70次/分，R：20次/分，BP:130/90mmHg，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，睑结膜无苍白，浅表淋巴结未扪及肿大，颈阻阴性，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，神经系统查体未见异常。右髋部稍肿，无皮肤破损，无皮下瘀斑。右下肢短缩、外旋、外展畸形，右髋部压痛、叩痛阳性，右下肢纵向叩击痛阳性，右髋关节主动活动明显受限，被动活动欠配合；右足背动脉搏动可触及，足趾末端血运、活动及感觉可。其余肢体未及明显异常。

  5.辅助检查：右股骨上段骨质断裂，断端错位、分离，断端远侧向内上方移位，周围散在碎骨片。扫及右胫骨上段骨折可能。左耻骨下支及耻骨结节骨折，伴周围软组织肿胀。全腹部CT平扫腹内脏器未见明显外伤破裂征象，随诊。肝内钙化灶。

入院诊断：车祸多发伤，

面部及头颅损伤：1.头皮血肿；2.眼眶皮下血肿；

胸部损伤：左侧第5-8肋骨骨折；肺挫伤；

四肢及骨盆损伤：右股骨粗隆下骨折；右胫骨近端骨折；骨盆骨折；左腓骨近端骨折

并发损伤及原发疾病：中度贫血；类风湿关节炎；低蛋白血症；

骨科影像学如下图：

分析处理

诊疗计划: 1.完善化验检查：血尿常规、生化、血气等； 

2.必要时下肢胫骨结节牵引，止痛、消肿、抗凝等对症治疗；

3.双下肢静脉超声排除血栓形成；

4.核心治疗方案：如无禁忌择期行手术治疗。

总结与讨论

股骨小粗隆下方5厘米内的骨折定义为股骨粗隆下骨折。

与应用于髋部的滑动螺钉等外固定装置相比，内固定装置如髓内钉的使用显示出显著的治疗优势，已成为当前治疗此类骨折的主要方法，被广泛认为是修复大多数成人股骨粗隆下骨折的首选技术。

尽管如此，手术中的骨折复位和髓内钉固定仍然充满挑战。确保骨折精准复位和选取适当的钉入点至关重要。本文将探讨成人股骨粗隆下骨折手术中的复位技巧。

一、 闭合复位技巧

在进行牵引时，患者的小腿部位应内收10到15度，以便更好地暴露出理想的针入点。

可以通过在患侧臀部下放置沙袋或将手术床稍微倾斜至相反方向来帮助纠正近端碎片的外旋趋势。同时，使用C臂X射线机进行透视，检查远端骨折的旋转情况，并通过调整脚板的旋转来进行必要的矫正。

值得注意的是，当采取使用沙袋或倾斜手术床的策略时，髋关节会发生内旋，这种情况下，不能简单地依靠髌骨作为判断腿部旋转的依据。如果远端骨折块有下落的倾向，应将足板抬高2至3厘米（约20至30度），或者在骨折块下方放置一个等高的支撑物如拐杖来支持。

一旦骨折复位被确定为适当，接着进行一个约4至5厘米的外侧切口，从大粗隆的近端开始，大约2厘米处，沿着股骨轴线方向。沿皮肤切口平行方向切开阔筋膜张肌和外展肌，进行钝性分离直至臀部，以触摸定位大转子。

根据选用的髓内钉尺寸，利用空心锥来精确定位最佳的针入点。建议在正位图像上，针入点位于大粗隆尖端内侧，而在侧位图像上，针入点则位于大粗隆中心稍微偏内的位置，这样可以避免髓内钉的偏心插入，以及头部螺钉位置过高或内翻复位的风险。

当锥的位置在透视下确认无误后，可将预先微弯的导钉沿锥体方向插入至近端骨折区。建议导钉的远端轻微预弯，方便其穿过骨折端。导钉应推进至远端骨折区，大概位于髌骨近端。

通过透视来评估导钉的位置，确保在正位和侧位图像上，导钉末端位于股骨髁部中央。接着，可以进行扩髓操作。在开始扩髓前，确保导钉与大转子的针入点有充分接触，以防止导孔的偏移。

二、辅助小切口复位技巧

在处理复杂的股骨粗隆下骨折，尤其是那些无法通过闭合方法复位或者闭合复位效果不理想的情况时，推荐使用开放性复位技术。

为了尽量保留骨折区的生物活性，建议使用微创手段进行复位。通过微小的皮肤切口，可以使用单皮质Schanz钉来调整骨折片。

通过电动钻将一个或两个Schanz钉植入需复位的骨折块中，并将其与T形手柄连接使用作为操纵杆，这使得外科医生能够精确控制骨折片，以便达到理想的复位，并顺利推送导丝。

在扩髓步骤之前，应使用C臂X射线透视来详细检查在Schanz钉帮助下进行的骨折复位情况，以及Schanz钉的具体位置（参见下图）。

此微创技术的一个显著优点在于，它可以在骨髓腔扩张和髓内钉置入的过程中维持骨折的复位状态。

图：A经皮Schanz钉微创复位治疗股骨粗隆下横形骨折；B将Schanz针插入到近端骨折块；C将另一针插入到远端片段以便于复位。

（图片来自文献Reduction techniques for difficult subtrochanteric fractures，下同）

为了直接进行骨折复位，可以使用球钉推进器、骨钩或Hohmann撬钩等工具。这些工具通过在骨折部位附近制作一个辅助性小切口并轻轻剥离筋膜来使用。

选择这些工具的放置点需要谨慎，以确保正确处理断裂的骨段（参见下图）。

图：A（正位）和B（侧位）C臂机透视下显示使用Hohmann牵引器进行股骨粗隆间骨折微创复位；C在整个手术过程中，Hohmann牵引器一直固定在适当的位置。

使用球钉时，推荐先用2.7mm的钻头在骨骼表面打一个小孔，这样可以防止工具在使用过程中滑动或移位。

在典型的股骨粗隆下骨折案例中，由于远端骨折片通常会内收，使用骨钩对远端骨折片进行外侧牵引可能有助于骨折复位。在这种情况下，需要做一个大约3到4厘米的辅助性切口，并从后方引导钩子到达远端骨折片的内侧。

外科医生随后可通过外展和抬升远端骨段，从而实现骨折的恰当复位以及导丝的顺利插入（参见下图）。

图：A（正位）和B（侧位）C臂机透视下显示使用骨钩进行股骨粗隆间骨折微创复位。

以同样的方式，也可以使用骨钩复位近端骨折片，然后利用复位钳进行固定。对于复杂性的粉碎骨折，可以通过相同的切口使用柯克氏钳来操纵骨折片。

使用股骨粗隆下外侧入路一般被认为是安全的。然而，需要谨记的是，在股骨外侧肌间隔的后内侧，穿通动脉通常起源于股深动脉，并且大腿的其他重要结构，诸如坐骨神经、股神经和股动静脉，都位于该区域的安全范围之内。此外，外科医生在放置器械时需保持小心，对软组织进行极为细致的处理。

暴露骨折后，可以将钝端Hohmann牵引器置于股骨前方以提起股外侧肌，并将另一个Hohmann牵引器放置后方以提起骨片，使骨折区域清晰可见。

随后，通过牵引和旋转骨折片来实现恰当的复位。一旦达到满意的复位，就可以使用复位钳来维持其稳定性（参见下图）。

图：A移位的股骨粗隆下粉碎性骨折；B闭合复位未能达到理想的骨折复位；C（正位）和D（侧位）C臂机透视下显示两个复位骨夹辅助下达到理想的骨折复位。

对于长斜形骨折片，可用钢丝或缆线进行绑扎。利用过线器将钢丝从股骨后方引至前方，以避免损害邻近的神经血管。优先选择直径为2毫米的钢丝，因为它更容易使用过线器环绕股骨（参见下图）。

图：A股骨粗隆下长斜形骨折；B双钢丝捆扎维持骨折复位。

如果没有钢丝过线器，外科医生可在钳子的协助下，谨慎地将软组织从骨折端分离开，并手动环绕股骨以穿过钢丝。在收紧钢丝时，要使用拉扭技术。在进行髓内钉固定并进行静力锁定之前，建议不要移除复位钳，以防钢丝断裂。

固定完成后，用盐水冲洗伤口，并进行分层缝合。除非是通过扩大的手术入路进行切开复位，否则通常不需要放置引流管。

三、总结

复位股骨粗隆下骨折通常颇具挑战，即便利用现代的髓内钉系统也不例外。外科医生如果对该区域的解剖结构有深刻了解，并且精通各种复位技巧，便能够利用各种固定设备来治疗这类骨折。

此外，经验丰富的麻醉师也扮演着至关重要的角色，他们通过有效的麻醉技术，包括全麻、神经轴索麻醉或周围神经阻滞，为手术过程提供支持。这种多专业团队协作的方式有助于克服手术中复位和固定骨折的难题，减少术后并发症的风险，从而避免不利的治疗结果。