【会议报道】（2005年4月）第四届国际姑息医学学术研讨会资料（成都）
这个帖子发布于 19 年零 223 天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
2005年第四届国际姑息医学学术研讨会讲授题目目录
Contents for The Fourth International Seminar on Palliative Medicine
in Chengdu, 2005
姑息医学简介:是什么, 谁,什么时间和为什么提供?…………Prof .Robert Twycross 1~4
Introduction to Palliative Medicine: what, who, when and why?
Speaker: Prof Robert Twycross
中国姑息治疗的回顾与现状……………………………………李金祥副教授 5~15
Review and status of palliative care in China.
Speaker: Prof Jinxiang Li
姑息医学:总体原则和伦理学思考………………………………Prof. Robert Twycross 16~21
Palliative care: General Principles and Ethical Considerations
Speaker: Prof Robert Twycross
疼痛的评估和癌痛综合征………………………………………李金祥副教授 22~31
Pain Assessment and Cancer Pain Syndromes.
Speaker: Prof Jinxiang Li
姑息关怀的交流…………………………………………………Dr Charlie Bond 32~36
Communication in Palliative Care
Speaker: Dr Charlie Bond
癌性疼痛的处理(1): WHO-三阶梯镇痛疗法……………………Dr Terry Gutgsell 37~42
Management of cancer pain (1): the WHO 3-step analgesic ladder
Speaker: Dr Terry Gutgsell
包括安乐死在内的生命末期的对策……………………………Dr Ben Zylicz 43~49
End of life decisions including euthanasia
Speaker: Dr Ben Zylicz
癌性疼痛的处理(2):神经病理性疼痛和辅助镇痛剂的意义…Dr. Ben Zylicz 50~55
Management of cancer pain (2): Neuropathic pain and the
meaning of adjuvant analgesics Speaker: Dr Ben Zylicz
晚期疾病的心理适应……………………………………………Dr John Shuster 56~60
Psychological adaptation to advanced illness
Speaker: Dr John Shuster
恶心和呕吐的姑息性处理………………………………………Dr Charlie Bond 61~64
Management of nausea and vomiting in Palliative care
Speaker: Dr Charlie Bond
癌性疼痛的处理(3):应用阿片类镇痛剂的更多细节…………Dr Terry Gutgsell 65~71
Management of Cancer Pain (3): more about opioid analgesics
Speaker: Dr Terry Gutgsell
便秘和肠梗阻的姑息性处理……………………………………Dr Charlie Bond 72~75
Management of constipation and bowel obstruction in palliative care.
Speaker: Dr Charlie Bond
晚期癌症的姑息性放化疗………………………………………李志平副教授 76~82
The palliative radiotherapy and chemotherapy in Advanced Cancer
Speaker: Dr. Zhiping Li
晚期癌症的呼吸困难和咳嗽……………………………………Dr Terry Gutgsell 83~87
Dyspnea and cough :advanced cancer.
Speaker: Dr Terry Gutgsell
疼痛处理的精神心理对策………………………………………Dr John Shuster 88~95
Psychological aspects of pain management.
Speaker: Dr John Shuster
生命末期的焦虑…………………………………………………Dr John Shuster 96~107
Anxiety at the end of life.
Speaker: Dr John Shuster
厌食和恶病质综合征的处理……………………………………Prof. Robert Twycross 108~113
Management of anorexia and cachexia
Speaker: Prof. Robert Twycross
姑息关怀中的皮肤护理…………………………………………Dr Ben Zylicz 114~120
Skin care in palliative care
Speaker: Dr Ben Zylicz
生命末期的谵妄，精神错乱和焦虑不安………………………Dr John Shuster 121~128
Delirium，Confusion, and Agitation at the end of life
Speaker: Dr John Shuster
濒死的病人………………………………………………………Dr Terry Gutgsell 129~134
The dying patient
Speaker: Dr Terry Gutgsell
居丧关怀…………………………………………………………Dr John Shuster 135~140
Bereavement care
Speaker: Dr John Shuster
附：癌痛综合征……………………………………………………Dr. Robert Twycross 141~157
==============================================================
癌痛综合征
Dr. Robert Twycross
韩俗 译 李金祥 审校
在诊断为癌症时，有20-50%的患者有着疼痛（取决于原发部位），而在晚期癌症患者高达75%有疼痛。表1中列出了常见原发部位或疾病的数据。
表1 晚期或终末期癌症中疼痛的患病率2
癌症的原发部位 疼痛的患者
均值 范围
食道 87 80-93
肉瘤 85 75-89
骨骼（转移） 83 55-96
胰腺 81 72-100
肝/胆 79 65-100
胃 78 67-93
宫颈 75 40-100
乳腺 74 56-100
支气管 73 57-88
卵巢 72 49-100
前列腺 72 55-100
中枢神经系统 70 55-83
结肠-直肠 70 47-95
泌尿器官 69 62-100
口咽部 66 54-80
软组织 60 50-82
淋巴瘤 58 20-69
白血病 54 5-76
疼痛的程度为：
● 40-50%的患者是中度或重度；
● 25-30%的患者是极为严重或难于忍受。
在一组超过2000名的晚期癌症和疼痛患者中观察到疼痛：
● 1/3的患者有一个部位疼痛；
● 1/3的患者有两个部位疼痛；
● 1/3的患者有3个或以上的部位疼痛。
此外，不是所有的疼痛都是由癌症本身引起的：
● 85%的疼痛是直接由癌症引起；
● 17%的疼痛是治疗引起的；
● 9%的疼痛与癌症或衰弱有关；
● 9%的疼痛由并发症引起。
在15%患者的疼痛不是由癌症本身直接引起的。常见的个体原因见表2所示。
仔细的评估对于防止不恰当的治疗是必要的。例如，便秘引起的腹痛可以被吗啡缓解，但是用吗啡很显然是不恰当的，就像吗啡用于治疗痉挛和肌筋膜疼痛一样。
对晚期癌症的疼痛的评估主要是基于对概率和病程的识别。因此，了解常见的与晚期癌症相关的疼痛综合征是重要的。这样可使作出临床诊断迅速得多，使恰当的治疗提前数周，有时数月—这对患者是明显有益的。
表2 211位晚期癌症患者中排位前10种类型的疼痛（Sobell House, Oxford, UK）
1 骨
2 内脏的
3 神经病性 由癌症本身引起
4 软组织
5 制动
6 便秘
7 肌筋膜的 与癌症和/或衰弱有关
8 痛性痉挛
9 食管炎
10 脊柱退行性变 合并症
脊椎转移
向脊柱椎体的转移常引起中线骨疼痛(表3) 2,4,5。来自椎弓根（常见的转移部位）的疼痛可能与单侧神经根性疼痛有关。椎旁肿瘤的硬膜外延伸也能引起单侧神经根性疼痛。疾病的进展可以导致椎体崩解，双侧或单侧神经根性疼痛和截瘫或四肢瘫痪。对于主诉颈或背部疼痛的癌症患者，需要考虑的常见鉴别诊断有：椎间盘退行性疾病和骨质疏松症。
C7、T1或L1的退行性椎间盘病变罕见。骨质疏松症与骨转移的X片鉴别诊断可能是困难的，尤其是在有椎体压缩存在时。常规和计算机X线断层摄影术（CT）的对比常常可以区别。在骨质疏松性椎体压缩，X线断层摄影术常常显示完整的椎体终板和对称的压缩。转移性疾病表现为：
椎体终板的侵蚀:
● 一个或更多个椎弓根的破坏；
● 椎体的不对称压缩。
因为磁共振显像（MRI）的影像是以反映组织化学性质的信号为根据的，MRI是检测不引起结构形变的转移的一种放射学选择（图1）。
伴有C7-T1转移的Horner综合征提示累及交感链的椎旁疾病。
表3 脊椎转移、脊索压迫和脑膜受累引起的疼痛综合征2,4,5
综合征 病理学 疼痛的特征 伴随症状
脊椎的
C1齿状突骨折 向C1齿状突转移→病理性骨折和半脱位状态→脊髓压迫 严重的颈部疼痛，向枕部和颅顶放射，颈部活动时（尤其是屈颈）加剧 进行性的感觉、运动和自主神经功能障碍，以上肢为首
C7-T1转移 乳腺和支气管癌症的血源行传播；或椎旁间隙的肿瘤→播散到邻近脊椎或硬膜外间隙 持续脊柱旁区疼痛，向双肩放射；单侧根性疼痛（C7-T1）放射到肩和臂的内侧。 脊突常有触痛或叩痛；第4、5指感觉异常(和麻木；三头肌和手的进行性无力
腰椎转移 乳腺、前列腺和其他肿瘤的常见转移部位 背心疼痛牵涉到一侧或双侧骶髂关节；腹股沟/大腿的根性疼痛 坐下或趟下可能加剧疼痛；站立时缓解，反之亦然
骶骨转移 乳腺、前列腺和其他肿瘤的常见转移部位 骶骨和/或尾骨区域的疼痛，由坐下时加剧，而行走时缓解 肛周感觉缺失；肠道和膀胱功能障碍；阳萎；坐下或趟下时可加剧，行走时缓解
硬膜外脊髓压迫和脑脊膜
硬膜外脊髓压迫 肿瘤对脊髓的压迫；一般与椎体转压缩崩解有关 受累脊椎区域的触痛和疼痛，根性疼痛，疼痛在腿部的袜套或手套样分布 运动无力逐渐进展为截瘫；感觉丧失；肠道和膀胱功能丧失
脑脊膜癌转移 脑脊膜的肿瘤浸润 头痛，伴或不伴有颈强直；下背部和臀部疼痛 脑脊液中有恶性细胞
肋骨转移
乳腺癌、前列腺癌和多发性骨髓瘤中，肋骨的病理性骨折相对常见。肋骨的骨折在静息时可以是无痛的，尤其是在患者已在服用镇痛剂时。因为腹直肌附着于下部肋骨的内侧，当身体从坐位变为卧位，或与此相反时，这些肌肉牵拉折断了的骨头时便引起短暂的剧烈疼痛。深呼吸、咳嗽、大笑以及扭曲身体也引起剧烈疼痛。然而，不能因为患者仅仅述说有新的严重胸痛而作出诊断。一个对肋骨转移有警觉的医生会提出相关的问题,并引出该综合征的临床特征。
颅底转移
颅底大体上是鼻后和咽上的区域。有多种综合征与该区域的转移相关。它们有某些共同的特征：
感觉异常，感觉迟钝，或疼痛；
● 一条或多条颅神经的功能障碍；
● 从平片得到的诊断性帮助有限。
颅神经在从颅中窝和颅后窝经过或从孔中发出时受到累及（表4）。最常见的原因是鼻咽部的癌症直接浸润和乳腺、支气管和前列腺癌症的转移。尽管这些综合征的传统描述都将头痛作为特点（表5），一些患者却仅仅述说有感觉异常或感觉迟钝，以及一条或多条颅神经分布区域的麻木。当有疼痛时，疼痛可能比其他症状体征提前数周或数月出现。有时这些综合征出现在双侧。
表4 颅神经经过的颅底孔
孔 颅神经
中颅窝
圆孔 V2
卵圆孔 V3
后颅窝
颈静脉孔 IX，X，XI
前髁（舌下神经）管 XII
舌下神经（XII）受累提示其相邻的舌下神经管受累。伴随的Horner综合征提示颈静脉孔近端交感神经的颅外受累：
● 同侧上睑下垂；
● 瞳孔受限；
● 突眼；
● 面部出汗减少。
放射学检查常常是不值得进行的。平片通常没有帮助，但同位素骨扫描或CT可以识别颅骨转移。大约25%的案例，这两项检查都没有帮助，只能靠临床证据作出诊断。
脊髓压迫
所有癌症患者中约3%表现有脊髓或马尾压迫7。这通常是由于转移使一个椎体或椎弓根变形所致。椎体压缩通常不是其特征。在某些案例中，压迫是由非脊椎硬膜外的转移引起的。大约70%的案例，压迫发生在胸段，20%的案例发生在腰段脊髓，10%的案例发生在颈段脊髓。多部位压迫发生在大约20%的患者。乳腺、支气管和前列腺的癌症是超过60%的案例的病因。其他大部分与以下相关：
● 淋巴瘤
● 黑素瘤
● 肾细胞癌
● 骨髓瘤
● 肉瘤
● 头、颈部和甲状腺癌
疼痛是超过90%的案例中的首发症状，并且可能持续短至1天，长至2年的时间。疼痛的性质随压迫的部位而不同。局部疼痛并不总是存在，而且可能被之前所开的镇痛剂所掩盖。局部触痛常见。在颈或腰段压迫的患者中，根性疼痛常是单侧的，但在有胸段损伤的患者，尤其是伴有硬膜外播散者，疼痛通常是双侧的。
有些病人在平趟时感到更加疼痛（因此在夜间疼痛加重），然而在外周神经压迫的患者，休息常减轻疼痛的强度（夜间不被疼痛困扰）。几乎所有胸段脊髓受压的患者都有足底反应上移。疼痛可以以以下引起：
● 脊椎转移；
● 神经根压迫（根性疼痛）；
● 脊髓的长神经束的压迫（束性疼痛）。
根性和束性疼痛常因颈部屈曲、直腿上抬或咳嗽、喷嚏、或拉紧而加重，束性疼痛通常不如根性疼痛急剧，其分布更加弥散(像一只袜套或袖套围绕着大腿、膝盖或小腿)，并且有时被描述为一种寒冷的、不愉快的感觉。
所有截瘫患者中超过1/4述说损伤平面以下的躯体有烧灼样、麻刺样疼痛（感觉迟钝）。这些疼痛有时被以下取代：
剧烈的挤压力.钳夹样收缩感，如同一股火焰从腿流向脚并流
出脚趾,或就象一把埋在组织中的刀压迫产生疼痛,或这把刀
的快速转动引起的一种疼痛，而最终疼痛在同一时间完全消失。
这些疼痛可在脊髓任何平面的完全或部分损伤以后出现，并且在马尾损伤后更可能如此8。这些疼痛的发作可以是立即的，但大部分仅在数月或数年后才发作。由于潜伏期长，只有少数恶性截瘫的患者经历这些疼痛。
整段脊髓的平片是必需的。在80%的病例中，平片可以揭示一个或更多平面的骨质破坏，例如一个椎弓跟的缺失或椎体的压缩（常不累及椎间盘）。平片也可以揭示一个邻近脊椎的软组织块。然而，明显的椎体压缩部位可能不是脊索压迫的部位。骨扫描通常不能提供更多的信息。MRI是首选的检查。MRI检查不会延误治疗，是帮助检查。在没有MRI时，有脊髓造影的CT是有帮助的。
表5 脊椎转移、脊髓压迫和脑脊膜受累引起的疼痛综合征
综合征 病理学 疼痛的特点 合并症
海绵窦 转移到海绵窦 前额头痛 III-VI对颅神经的功能障碍（复视、眼肌麻痹，视乳头水肿）
蝶窦 转移到蝶窦 前额头痛，向颞部放射，伴有间断的眶后疼痛 VI对颅神经的功能障碍（复视）和鼻阻
斜坡综合征 转移到蝶骨斜坡和枕骨基部 头顶痛，颈部屈曲时加重 IX-XII对颅神经VII和的功能障碍（面部无力、声嘶、构音障碍、吞咽困难、斜方肌无力）。开始为单侧，延伸到双侧
颈静脉孔 转移到颈静脉孔 枕部疼痛，头部活动时加重，向头顶、肩和手臂放射 IX-XII对颅神经的功能障碍（声嘶、构音障碍、吞咽困难、斜方肌无力）
枕骨髁 转移到枕骨髁 局限于枕部疼痛，颈部屈曲时加重 XII对颅神经的功能障碍（舌麻痹→构音障碍和口腔的咽下困难），胸锁乳突肌无力，斜颈
脑脊膜癌转移
脑脊膜癌转移的发生是因为癌转移扩散进入脑脊液。大量的转移种植发生在脑和脊髓的脑脊膜。同时也可能有中枢神经系统(CNS)的受累。在一项调查中，癌症的脑脊膜浸润发生在大约10%的转移性癌症患者中。另一项调查中，90%的病例与以下癌症相关：
● 乳腺癌（>50%）；
● 肺癌（>25%）；
● 黑素瘤（12%）。
淋巴癌是另一种相对常见的病因。
症状和体征可以分为以下几组：
● 脑（表6）;
● 颅神经（表7）；
● 脊神经（表8）。
大部分患者在诊断时有超过一个区域的症状和体征。最初的脑脊液的细胞学检查仅在一半的患者是有诊断意义的，最终90%变为阳性。
表6 实体肿瘤脑脊膜转移引起的脑的症状体征（45/90名患者）
症状 体征
头痛 30 精神状态变化 28
精神变化 15 惊厥/抽搐 5
行走困难 12 全身性的 3
恶心/呕吐 10 局部的 2
意识丧失 2 视乳头水肿 5
吞咽困难 2 尿崩症 2
头昏 2 轻偏瘫 1
表7实体肿瘤脑脊膜转移引起的颅神经症状体征（50/90名患者）11
症状 体征
复视 18 眼肌麻痹（III、IV、VI） 18
听力丧失 7 面部无力（VII） 15
视力丧失 5 听力减弱（VIII） 9
面部麻木 5 视神经病（II） 5
味觉减弱 3 三叉神经病（V） 5
耳鸣 2 舌下神经病（XII） 5
声嘶 2 失明 3
吞咽困难 1 张口受限(IX,X) 3
眩晕 1
表8实体肿瘤脑脊膜转移引起的脊髓的症状体征（74/90名患者）
症状 体征
下级运动神经元性无力 34 反射不对称 64
感觉异常 31 无力 54
背部/颈部疼痛 23 感觉丧失 24
根性疼痛 19 直腿抬高 11
肠道/膀胱功能障碍 12 直肠张力降低 10
颈强直 7
头痛和背痛是最常见的初始特征。头痛常常是严重的，并可与脑脊膜刺激的症状和体征相关，例如恶心、呕吐、畏光和颈强直。在一个系列病案中，1/3的患者发生了臀部和腿部的根性疼痛。有帮助的放射学检查有：
● X线脊髓造影术；
● CT脊髓造影术；
● 钆增强型的MRI。
支气管癌症中的单侧面部疼痛
与支气管癌症相关的单侧耳或面部的疼痛已有报道。其特征为：
● 疼痛是单侧的。
● 疼痛初期局限于耳内或耳周围。
● 之后疼痛变得较为广泛。
● 通常没有可发现的局部原因。
这种疼痛是一种牵涉性痛，与迷走神经的感觉支有关，这一支传导部分外耳道和耳后的一小块皮肤的冲动。在先前不知道患有肺癌的病人，杵状指有时提供诊断的线索14。
支气管神经丛病
癌症患者的痛性支气管丛病可由以下原因引起：
● 手术中的拉伤；
● 一过性炎性丛病（特发性或放射诱导的）；
● 转移；
● 进行性放射性纤维化。
支气管神经丛病是Pancoast肿瘤（上肺沟综合征）、乳腺癌和淋巴癌的一种常见并发症。与放射性神经丛病相比，肿瘤复发与以下更常相关：
● 发病更早；
● 严重疼痛；
● Horner综合征。
腰骶神经丛病
腰骶神经丛病与骶部和腿部疼痛以及相关的无力伴随出现。其他多变的特征包括：
● 腿水肿；
● 直肠指检可触及大的包块；
● 肾盂积水。
已描述了3种综合征16：
● 上（L1-L4） 31%
● 下（L4-S3） 51%
● 上和下（L1-S3） 18%
大部分患者报道了一种隐匿发生的骨盆疼痛和放射到腿部的神经痛，数周或数月后出现感觉症状和无力。膀胱功能障碍和阳萎不常见。
腰神经丛病（“上腰骶丛病”）可由以下数个部位之一的肿瘤引起：
● 鞘内（脑脊膜癌扩散）；
● 硬膜外（椎旁肿瘤的硬膜外扩散，例如淋巴瘤，或伴有脊索压迫）；
● 神经根压迫（椎体崩解）；
● 椎旁，即椎管的出孔（椎旁肿瘤，例如淋巴瘤）；
● 腰大肌（恶性腰大肌综合征，例如骨髓瘤、妇科癌症、腰大肌肉瘤）；
● 肾床（肾癌复发）；
● 腹膜后（伴结肠癌、胃、肾上腺、胰腺癌扩散的腰大肌上部的淋巴结病）；
● 腹膜后（肉瘤）。
骶丛病存在相似范围的可能性。CT通常是有帮助的。然而，肌肉和肿瘤的密度相似，可在增大的“肌肉“团块的基础上作出诊断。如果诊断可疑，可以用MRI明确诊断。
肾床复发
肾切除术后肾癌的局部复发可引起同侧腰背痛及L1和/或L2的同侧腹股沟和/或大腿上部的神经压迫性疼痛。常有伴随的髂腰肌麻木和无力，表现为大腿弯曲受限。活动特征性地加剧疼痛。放射学检查可能是困难的。在肾切除术后肠道脱垂到肾床内并妨碍了超声检查。这种情况下CT是最好的影像学技术。
恶性腰大肌综合征
该综合征的特点为17：
● 腰神经丛病的临床证据；
● 同侧大腿痛性固定性弯曲，当试图伸髋时疼痛加剧（=腰大肌试验阳性）；
● 如果同侧腰大肌增大则伴有CT证据。
超声由于肌肉和癌有不同的回声强度而优于CT。MRI也可以分辨。痛性固定性弯曲畸形在更远端的肌肉浸润时也可见到，例如骨盆内的髂肌。
在近端，腰大肌附着于T12-L5椎骨。L1-3神经的腹支和L4神经的大部分横跨椎旁的腰大肌腹。这些分支发出髂腹下神经（L1）、髂腹股沟神经（L1）和生殖股神经（L1-2），这些神经在髂筋膜和主动脉旁淋巴结及髂淋巴结后面沿肌表面下行。
外周神经病
作为恶性疾病的一种非转移性（瘤旁的）表现，外周神经病的发生率在1%和5%之间。在肺癌最高，其后是胃癌、结肠癌和乳腺癌。纯感觉神经病可由自身免疫性背根神经节炎引起。这最常与小细胞性肺癌有关，但在乳腺癌、卵巢癌和结肠癌也偶有所见15。
癌症也可直接侵袭外周神经，例如：
● 胸壁或肋骨病变可浸润肋间神经。
● 椎旁肿块可在神经从椎间孔发出时压迫一条或多条神经。CT或MRI常可辨别肿瘤。像我们已注意到的一样，椎旁肿瘤可扩散进入硬膜外间隙，也导致进行性脊髓压迫。
肝脏疼痛
疼痛不是肝肿大的一种常见的特征。在90例患有癌症和肝肿大的病人中，不到40%的病人有右季肋部疼痛（表9）。当排除胰腺癌患者（在这些患者，疼痛更可能是胰腺的而不是肝的）后，该数据下降至1/3。与肝肿大有关的最常见疼痛是右季肋部疼痛（表10）。在某些患者，站立或擦长时间步行时该疼痛加重。这很可能是肝韧带牵拉引起的。
患者偶有迅速加重的右上1/4部位的腹痛，并表现为“急腹症”。在晚期癌症患者，这种疼痛最可能的原因是出血，使疼痛敏感的肝囊急性扩张。当血肿消退或肝包膜适应以后疼痛消失，对镇痛剂的需要在一周内大都可以恢复到出血前的水平。
患有明显肝肿大的病人有时述说胸腔下部不适，常为双侧的。这可能与对胸腔向外的压力对肋骨的压力有关。一种非阿片类药物，即对乙酰氨基酚（扑热息痛），常可使疼痛满意地缓解。一些患者述说右季肋部有间断性锐痛。这可能是由长大的肝向胸腔下缘挤压壁腹膜引起的。解释，改变体位和局部按摩常可使之缓解。一些肝大的患者也述说有背痛。这可能是体位因素所致，与孕期的背痛相似。
胰腺疼痛
与其他原发部位的癌症一样，在胰腺癌中疼痛也不是一种常见特征。疼痛与胰管梗阻和胰腺结缔组织、毛细管和/或传出神经浸润有关。疼痛发生于大约90%的胰头癌患者，尤其是生长在Vater壶腹旁者。黄疸是一种常见的伴随症状。另一方面，疼痛仅发生于10%的胰体癌和胰尾癌的患者，而且通常是一种晚期表现。
胰腺疼痛常发生在上腹部。据说胰头癌的疼痛常在右上腹，胰尾癌的疼痛常在左上腹。这并不总是正确的（表11）21。患者常经历持续疼痛，并在一段时间内变得更加严重。与其他原因引起的上腹痛相同，在一些患者，疼痛在前屈时减轻，在仰卧时加重。
疼痛也可出现在背部。典型的是在上腰部和下胸部的中线上。疼痛可向左侧或右侧扩散，尤其是在严重时。除非合并有退行性脊椎疾病，否则没有椎骨触痛或脊椎活动受限。背痛的存在可能提示：
● 腹膜后和主动脉旁淋巴结的扩散；
● 渗透进去椎旁肌肉；
● 胰腺本身的牵涉痛。
表9 90名肝肿大患者的右季肋部疼痛
原发部位 患者例数 疼痛的百分比
支气管 19 26
结肠 14 36
胃 12 42
乳腺 11 27
直肠 8 25
胰腺 5 100
其他 12 17
不详 9 89
总计 90 39
表10 与肝大相关的疼痛的起源
肝包膜的拉伸
对肝韧带的牵拉（站立或行走时）
肝内出血
朝外对胸腔的压力
挤压腹壁
腰椎的牵张过度（像怀孕时）
表11 32例胰腺癌患者的疼痛部位
部位 百分比
右上1/4腹部 38
左上1/4腹部 28
周围（胰腺平面） 25
上腹部 19
左下1/4腹部 19
右下1/4腹部 13
仅仅在背部 6
41%的患者有多部位疼痛。
骨盆内疼痛
在350例晚期癌症患者中，11%的患者存在骨盆内疼痛19。在超过一半的患者，疼痛都与结肠癌或直肠癌复发有关。1/4有女性生殖道的恶性肿瘤，1%有腹外原发癌灶。
与骨盆内恶性疾病相关的疼痛的形式多样（表12）。在膀胱癌和子宫癌患者，中下腹疼痛相对常见。这种疼痛也见于结直肠癌患者，尤其是粘连或浸润到膀胱或子宫。髂窝的疼痛更加常见。典型的是单侧的，与局部复发并与骨盆侧壁粘连相关。有时病人因为行走加重疼痛而变得卧床不起。这提示癌症粘连或浸润到同侧的髂腰肌。
骶前复发常导致腰骶神经丛病。可能会感觉到会阴部或外阴部疼痛，而不是腿部疼痛。严重的骨盆内疼痛常弥散地放射到大腿上部。疼痛也可牵涉到腰部，就像一些妇产科疾病一样。
直肠疼痛是骨盆内恶性疼痛的另一种类型。即使直肠已被手术切除，这种疼痛仍可发生。如果存在局部复发，患者可述说坐位时不适。这种疼痛可能是轻微的，或被描述为一种“压迫”感，也可能很严重以至于使患者不能坐下。相反的情况也有所见：坐位时没有疼痛，但在站立超过数分钟或步行大约50-100米以后出现进行性加重的剧烈牵拉痛。这种疼痛可能与较深处的复发伴肌筋膜结构的粘连有关。
直肠胀满的痛感有时是一个问题。这与正常人有强烈紧急的便意时感到的不适相似。这种疼痛通常与未切除的直肠内的局部肿瘤相关或与肿瘤复发累及骶前神经丛相关。罕见情况下，这是直肠切除后的一种幻觉现象。严重刺痛（”像一支又热又红的火钳灼伤”）偶有报道。这可能与直肠或盆底痉挛有关。这一类型的疼痛可使患者心烦意乱。
在直肠癌会阴切除术后，大部分早期发生的疼痛（术后数周内）是术后神经病理性疼痛，而后期发作的（3个月之后）几乎都提示复发。在很多患者，疼痛可在复发变得明显之前数月就出现（平均6个月）。
在一项研究中，大约2/3的患者将早期发生的疼痛描述为射痛、爆发痛或紧张性疼痛。在部分患者，疼痛是轻到中度的，间断性的，自发性的22。不到5%的患者经用非阿片类药物和阿片类药物获得了良好缓解。后期发生的疼痛主要是锐痛、钝痛，并且常常是严重而持续的，位于盆腔较深处，在压迫和坐位时明显加重。与早期发生组相比，超过一半的患者对非阿片类药物和阿片类药物有良好的反应。
幻觉性膀胱痛罕见。当患者在术前有肿瘤本身或难治性膀胱炎引起的相当严重的膀胱疼痛时，仅只在术后才可能发生。幻觉性膀胱症状（膀胱膨胀并有排空的欲望）是最常被描述的。这些症状在膀胱切除术后或脊髓横断后或在进行血液透析的患者出现24。
表 12 盆腔内癌症相关的疼痛的部位
下腹/耻骨上
髂窝
上股
直肠
全直肠的不愉快的感觉
坐位时的压迫感
站立时的牵拉感
刺痛
背部
腰椎
骶部
会阴部
外生殖器 腰骶神经丛
腿部
膀胱痉挛
逼尿肌痉挛表现为持续数分钟或达半小时的深部疼痛感，位于耻骨上区和/或牵涉至阴茎顶部。疼痛的频率由病因决定（表1-13）。感染或癌症对膀胱三角的激惹可起到触发的作用。检查可包括：
● 细菌培养（以识别感染）；
● 膀胱镜（以发现膀胱内癌）；
● MRI（以发现膀胱壁内或膀胱外癌症）。
感染
在一家癌症医院求助于疼痛缓解服务的接近300名患者中25，4%的患者疼痛的病因是感染。肿瘤内或周围的感染能导致疼痛的迅速加重，但并不总被认为是一种可能的病因。然而，一报道描述了7位患有头颈部癌症的病人，这些患者的疼痛部分或全部是由感染引起的。所有的患者都有巨大肿瘤团块，伴有溃疡、坏死及以周围组织的肿胀、硬结和红斑。在每一位患者，疼痛在之前都通过一种阿片类药物得到良好的控制，之后在数日内明显加重。这些患者中的3位有肿瘤外观的变化，2位有白细胞增多，1位有发热。经验性使用抗生素治疗使7位患者在3天内疼痛缓解。
表13 癌症中膀胱痉挛的病因
癌症
膀胱内
膀胱壁内 膀胱、前列腺或其他骨盆内肿瘤
膀胱外
癌症治疗
放射性纤维化
留置尿管
没有尿潴留（机械刺激）
有部分尿潴留（尿管堵塞）
继发于感染
合并症
感染（膀胱炎）
焦虑
治疗相关性疼痛
与抗癌治疗有关的疼痛摘要在表14中。
综合征 病理学 疼痛的特征 伴随症状
手术后的
胸廓切开术后
乳房切除术
根治性颈椎切除术 手术中的神经离断→神经病性反应 受累神经分布区域的持续性烧灼感或疼痛±自发性刺痛发作，触摸或运动时加重 瘢痕的异常性疼痛；邻近区域的感觉过敏；不常见的神经瘤
切断术后疼痛 同上 残肢和/或幻肢的持续疼痛或烧灼感 对残肢激发点的触摸促发或加重疼痛。
化疗后
粘膜炎 口腔和咽的粘膜溃疡 谈话、饮水和进食可加重的剧烈疼痛
周围神经病 由长春碱类药物引起 手和/或脚的持续、对称性的烧灼痛 异常疼痛
类固醇性假性风湿病 由皮质类固醇类药物快速撤药引起 弥散性肌痛和关节痛 疲劳和全身不适
股骨头/肱骨头的无菌性坏死 长期皮质类固醇治疗的并发症 肩或膝的疼痛 关节活动受限
放疗后
臂丛或腰骶丛的放射性纤维化 神经周围结缔组织的纤维化伴有之后的神经损伤 手臂或腿部的进行性加重的烧灼疼痛 异常性疼痛；麻木、运动性无力（通常为手臂的C5-6分布区）
放射性骨髓病 脊髓损伤；<20%的患者有疼痛 与脊髓压迫的病情相似；局部背痛，牵涉到远处的根性疼痛和/或神经病性疼痛 其他感觉或运动症状和体征
慢性术后神经病性疼痛
慢性神经病性疼痛是手术治疗的一种罕见并发症。在大部分患者，神经切断仅导致感觉缺失。在小部分人，这也可能导致疼痛（表14）这大多在下述情况之后发生：
● 胸廓切开术后；
● 乳房切除术；
● 根治性颈椎切除术；
● 截肢术。
胸廓切开术后的疼痛
疼痛在胸廓切开术后1或2个月出现。尽管是神经病性的，但却以酸痛为特点。疼痛出现在感觉丧失的区域，患者可能述说有间断性刺痛。感觉异常常常存在但可能不突出。
乳房切除术后的疼痛
在对95名进行了乳房癌手术的妇女进行的一项方便抽样调查中，20%的患者有乳房切除术后的疼痛。尽管有时间分类的建议（急性的、亚急性的和迟发的），把疼痛根据病因分类更有帮助：
● 腋窝切开术后的疼痛；
● 乳房切除术后疤痕的疼痛；
● 幻乳痛。
然而，如果怀疑复发，进行CT或MRI检查是重要的。
腋窝切开术后的疼痛常在乳房切除术后6个月内出现，并与腋淋巴结清扫中切断接近侧胸壁的肋间臂神经（T1-2）有关30,31。这种疼痛普遍的是表浅的，并且以烧灼样为特点，还伴有麻木。受累的区域为上臂内侧和同侧胸壁腋平面周围的一条带。可能有间歇性刺痛，这有时是明显的特点。
某些有腋窝切开术后疼痛的患者有伴随的手的感觉异常。这可能是臂丛的其他亚临床损伤引起的。然而，腋窝切开术后疼痛只是乳腺癌患者中不到1/4的同侧手臂疼痛的原因。
未累及腋窝的乳房切除术后疼痛可能是一种术后疤痕疼痛或一种幻乳感觉32。这在已切除乳房的区域影响胸壁。患有神经病性术后疤痕疼痛的妇女可能因为伴随的异常性疼痛而不能配戴乳房假体。衣着也因为同样的原因而松散。
根治性颈椎切除术后的疼痛
这是以同侧颈部（C3分布区域）的疼痛为特征，这种疼痛常是浅表的、烧灼样的（与异常疼痛有关，伴或不伴有刺痛）。有时侯是以突出的疼痛为特征。
截肢术后的疼痛
在一条肢体被截肢后，患者可述说残肢痛或幻肢痛。这与所有被截肢者都感觉到的幻肢感觉是截然不同的。
粘膜炎
粘膜炎是一种继发于局部放疗或化疗的疼痛状态，由口、咽、有时食道的粘膜损伤和炎症引起，有或没有继发的感染。这种疼痛偶尔是很严重的，以至于食物和液体的摄入都不可能。在一系列因为再生障碍性贫血和白血病而进行了骨髓移植的患者，62%有2-4周的中到重度疼痛，22%有轻度不适。疼痛在骨髓移植后2-3天内出现。局部放疗也可引起结直肠粘膜炎（结肠炎、直肠炎）。
类固醇性假性风湿病
使用皮质类固醇药物治疗类风湿关节炎的患者偶尔出现由弥散性肌肉、肌腱、关节和骨疼痛组成的一种综合征，伴有不适、无力、发热和有时侯的神经精神疾病。患者可出现痛性痉挛，肌肉疼痛可能有烧灼的性质，尤其是在肋间。这种综合征称为类固醇性假性风湿病，有时侯见于癌症患者：
● 数日内每日接受100mg泼尼松龙（相当于14mg 地塞米松）并同时进行化疗的患者；
● 数日内每日接受100mg地塞米松治疗脊髓压迫；
● 使用相对高剂量的地塞米松以减轻脑转移产生的颅内压；
● 正在由高剂量类固醇药物减为低剂量；
● 在延长期后正在减少维持剂量。
缺血性骨坏死
在接受皮质类固醇类药物的患者可能出现股骨头或肱骨头的无菌性坏死。肩或髋和腿的疼痛是最常见的表现。关节活动有进行性的活动受限。数周或数月内X光片的改变可能不明显。MRI是早期的首选检查。无菌性坏死在淋巴瘤患者更常见。
放射性神经丛病
有时，病人出现一种伴有其他提示臂丛受压或损伤的症状和体征的手臂疼痛。在大部分患者有头颈部、乳腺或支气管癌症转移明确的证据。有时侯没有这样的证据，在一位之前对该区域进行了放疗的患者，出现了其神经丛病是否是由放疗后纤维化引起的问题35。
鉴别是很重要的，因为如果是转移性的，激素治疗或化疗可能有益。当存在放疗后纤维化的证据,但复发也有可能的时候，困难就出现了。只有手术探查和/或时间流逝能确定病因。在没有转移证据的进行性神经丛病5年后，复发的可能性逐渐减小，而作为放射性神经丛病的一个标准，时间因素的价值相应增加。然而,在疼痛的有或无的数量上,在上述两种状况是不相同的(表15)36
表15 100名臂丛神经病患者的疼痛的特征
肿瘤组（n=78） 放疗组(n=22)
存在症状 82% 18%
部位 肩，上肘；放射到第4、5指 肩，腕，手
性质 肩部酸痛；肘和手尺侧的撕裂样疼痛；偶有感觉迟钝，烧灼、冰冻样感觉 肩部疼痛；手臂和手掌的紧张和沉重感；C5、6分布区域的感觉异常
程度 98%严重 35%严重
病程 进行性神经性功能障碍，萎缩，和C7-11分布区域的无力；疼痛呈持续性 C5、6分布区域的进行性无力；疼痛稳定或随无力的出现而改善
放射性神经丛病
在15%的患有放射性脊髓病（放疗后脊髓缺血）的病人，疼痛是一种早期症状。疼痛可局限于脊髓损伤的区域，并且可以是牵扯痛，伴有损伤平面以下的感觉迟钝。临床上，神经症状和体征常以Brown-Sequard综合征（颈或胸平面的同侧运动麻痹，伴对侧感觉丧失）开始，并进展为完全横断性脊髓病。诊断通过排除性。鉴别诊断包括：
● 髓内肿瘤；
● 硬膜外脊髓压迫；
● 动静脉畸形；
● 横断性脊髓炎。
初始检查用脊椎平片；这些通常正常。脊髓显影一般也是正常的.MRI可以是正常的，或显示萎缩改变。
放疗诱导的周围神经肿瘤
在数年前接受过放疗的区域出现的一个痛性长大的团块可能是晚期局部复发。其结果有很少数是放疗诱导的神经鞘瘤（Schwannoma细胞瘤）。这种肿瘤在放疗后4-20年有报道38。它们引起受累神经（常是臂丛或腰丛）分布区域的疼痛和进行性神经缺陷。诊断通过活检确立。最重要的鉴别诊断为：
● 放射性纤维化；
● 肿瘤复发。
● 超声常可以区别疤痕（收缩的）和肿瘤（长大的）。如果仍有怀疑，应该进行MRI检查。
功能性肠道疼痛
便秘
尽管严重便秘常是无痛的，但在某些患者也引起疼痛。便秘能引起肠绞痛（腹部）和直肠绞痛，如果有粪便嵌塞的话。便秘也能引起右髂窝疼痛。在这种情况下，在降结肠常可扪及坚硬的滞留的粪便。有时侯在横结肠也可扪及。盲肠扩张，扪诊时有触痛。这种疼痛是由继发于便秘的盲肠的气体扩张引起的。相同的盲肠的症状和体征也见于结肠梗阻。仔细的病史采集和临床评估常能区别开这两种情况。
肠易激综合征
肠易激综合征（IBS）这个术语用于描述数种胃肠道的功能性运动性障碍39,40。大约10%的人群受累。这意味着IBS有时可以在癌症患者中见到。常见特征为腹部疼痛和多种的排便方式：
频繁稀便和排泄小球或带状粪便的便秘交替发生:
● 在疼痛发作之初大便更稀更频繁；
● 大便呈粘液性。
● 常有排便不尽的感觉。
上消化道症状，例如餐后饱胀和烧心也常见，重点在这种功能障碍的广泛性。症状可为间歇性的或持续的。对这种疼痛的描述包括绞痛、痛性痉挛、刺痛、酸痛、烧灼样和“像一种堵塞”。某些患者述说一种持续的钝痛，伴间歇性绞痛发作。排便和肛门排气常使疼痛缓解。许多患者都有无症状时期。
盆内结肠的结肠袋扩张在患有IBS的病人比健康对照人群产生更加持续的疼痛。IBS可以被认为是消化道过分敏感，在这样的消化道中，正常的消化感觉被感知为疼痛。大部分有IBS的癌症患者会在许多年前就诊断了这种疾病，不大可能会将IBS的疼痛与癌痛混淆。
参考文献:
1. Kane RL ,Wales J, Bernstein L, et al.. A randomised controlled trial of hospice care .Lancet 1984;1:8904.
2. Bonica JJ Cancer pain : current status and future needs. in: Bonic JJ ed. The Management of Pain, 2nd edn. Philadelphia , PA: Lea &Febiger,1990:400-55.
3. Grond S , Zech D, Diefenbach C, et al.. Assessment of cancer pain: a prospective evaluation in 2266 cancer patients referred to a pain service. Pain 1966;64: 107-14.
4. Foley KM. Pain syndromes in patients with cancer. In: Bonica JJ , Ventafridda VV eds. Advances in pain Research and Therapy, vol . 2. New York , NY: Raven Press,1979:59-75.
5. Portenoy RK. Cancer pain: epidemiology and syndromes.Cancer1989;63:2298-307.
6. Greenberg HS, Deck MDF, Vikram B, et al.. Metastasis to the base of the skull: clinical findings in 43 patients. Neurology 1981;31: 530-7.
7. Kramer JA. Spinal cord Compression in malignancy . Palliative Med 1992;6:202 - 11.
8. Guttman L. Spinal lnjuries: Comprehensive Management and Research. Oxford: Blackwell scientific Publications,1973.
9. Davis L. Martin j. Studies upon spinal cord injuries. II . The nature and treatment of pain. J Neurosurg 1947;4:483-91
10. Posner JB, Chernik NL. lntracranial metastases from systemic cancer. Advanc Neurol 1978;19: 579-92.
11. Wasserstrom WR, Glass JP, Posner JB. Diagnosis and treatment of leptomeningeal metastases from solid tumours: experience with 90 patients. Cancer 1982; 49:759-72.
12. Olson ME, Chernik NL Posner JB. Infiltration of the lep- tomeninges by systemic cancer:a clinical and pathologic study.Archiv Neurol 1974;30:122-37.
13. Bindoff L Heseltine D. Unilateral facial pain in patients with lung cancer:a referred pain via the vagus. Lancet 1988;1:812-15.
14. Schoenen J. Broux R, Monen G. Unilateral facial pain as the first symptom of lung cancer :are there diagnostic clues? Cephalagia 1992;12:178-9.
15. Kelly JB, Payne R Pain syndromes in the cancer patient. Neurol complic Systemic cancer1991;9:937-53.
16. Jaeckle KA, Young DF, Foley KM. The natural history of lumbosacral plexopathy in cancer. Neurology 1985;35: 8-15.
17. Stevens J, Gonet YM. Malignant psoas syndrome: recognition of an oncologic entity. Australas Radiol 1990;34:
18. Mcleod JG. Carinomatous neuropathy. In: Dyck PJ , Thomas PK, Lambert EH, Bunge R eds. Peripheral Neuropathy .Philadelphia, PA: WB Saunders,1984:2180
19. Bains M, Kirkham SR. Carinoma involving bone and soft tissue. In: Wall PD, Melzack R eds. Textbook of Pain. Edinburgh:churchill Livingstone,1989:590-7.
20. MacFarlane DA,Thomas LP. Textbook of Surgery. Edinburgh: Churchill Livingstone,1964.
21. Krech RL. Walsh D. Symptoms of pancreatic cancer. J Pain Symptom Manage 1991;6: 360-7.
22. Boas RA, Schug SA, Acland RH. Perineal pain after rectal amputation: a 5 year follow up. Pain1993;52:6770
23. Radbruch L, Zech D Grond S, et al. Perineal pain and rectal carcinoma -prevalence in local tumour recurrence. Medizinische Klinik1991;86:180-5.
24. Dorpat TL. Phantom sensations of internal organs. Comprehen Psychiatry 1971;12:27-35.
25. Gonzalez GR,Foley KM,Portenoy RK Evaluative skills necessary for a cancer pain consultant American Pain Society Meeting,Phoenix,Arizona,1989.
26. Bruera E, MacDonald RN. lntractable pain in patients with advanced head and neck tumours:a possible role of local infection .Cancer Treat Rep 1986;70:691-2.
27. Perry H, Nash TP Scar neuromata. Pain Clin1992;5: 3-7.
28. Stevens PE, Dibble SL, Miaskowski C. Prevalence, characteristics ,and impact of postmastectomy pain syndrome:an investigation of women's experiences. Pain 1995;61:61-8.
29. LASP.Subcommittee on Taxonomy.Classification of chronic pain.Pain 1986 Supp1.3:1-225.
30. vecht CJ. Arm pain in the patient with breast cancer.J Pain Symptom Manage 1990;5:109 -- 17.
31. Granek l Ashikari R, Foley KM. Postmastectomy pain syndrome: clinical and anatomical correlates. Proc Am Soc Clin Oncol 1982;1:152.
32. Jamison,wellish DK,katz RL,0'pasnau RO.Phantom breast syndrome.Archiv Surg1979;114:93-5.
33. Sullivan kM,Syrjala K,Flournoy N,et al.Pain following intensive chemoradiotherapy and bone marrow trans- plantation.Pain 1984(Suppl.2):215.
34. Greenberg HS,Kim J-H,Posner JB.Epidural spinal cord compression from metastatic tumour:results with a new treatment protocol. Ann Neurol 1979;8:361-6.
35. Bates T,Evans RGB.Brachial plexus Neuropathy Following Radiotherapy for Breast Carcinoma London: Royal College of Radiologists,1995.
36. Kori SH, Floey KM, Posner JB. Brachial plexus lesions in patients with cancer :100 cases .Neurology (NY)1981;31:45-50
37. Jellinger KM Sturm KW. Delayed radiation myelopathy in man .J Neurol Sci 1971;14:389-408.
38. Foley KM. Woodruff JM ,Ellis F, Posner JB .Radiationinduced malignant and atypical schwannomas. Neurology 1975;25:354.
39. Read NW, Irritable Bowel Syndrome . London : Grune & Stratton,1985.
40. Thompson WG. Irritable bowel syndrome: pathogenesis and management .Lancet 1993; 341 :1569-72.
41. Ritchie J. Pain from distension of the pelvic colon by inflating a balloon in the irritable colon syndrome .Gut 1973;14:125-32
Contents for The Fourth International Seminar on Palliative Medicine
in Chengdu, 2005
姑息医学简介:是什么, 谁,什么时间和为什么提供?…………Prof .Robert Twycross 1~4
Introduction to Palliative Medicine: what, who, when and why?
Speaker: Prof Robert Twycross
中国姑息治疗的回顾与现状……………………………………李金祥副教授 5~15
Review and status of palliative care in China.
Speaker: Prof Jinxiang Li
姑息医学:总体原则和伦理学思考………………………………Prof. Robert Twycross 16~21
Palliative care: General Principles and Ethical Considerations
Speaker: Prof Robert Twycross
疼痛的评估和癌痛综合征………………………………………李金祥副教授 22~31
Pain Assessment and Cancer Pain Syndromes.
Speaker: Prof Jinxiang Li
姑息关怀的交流…………………………………………………Dr Charlie Bond 32~36
Communication in Palliative Care
Speaker: Dr Charlie Bond
癌性疼痛的处理(1): WHO-三阶梯镇痛疗法……………………Dr Terry Gutgsell 37~42
Management of cancer pain (1): the WHO 3-step analgesic ladder
Speaker: Dr Terry Gutgsell
包括安乐死在内的生命末期的对策……………………………Dr Ben Zylicz 43~49
End of life decisions including euthanasia
Speaker: Dr Ben Zylicz
癌性疼痛的处理(2):神经病理性疼痛和辅助镇痛剂的意义…Dr. Ben Zylicz 50~55
Management of cancer pain (2): Neuropathic pain and the
meaning of adjuvant analgesics Speaker: Dr Ben Zylicz
晚期疾病的心理适应……………………………………………Dr John Shuster 56~60
Psychological adaptation to advanced illness
Speaker: Dr John Shuster
恶心和呕吐的姑息性处理………………………………………Dr Charlie Bond 61~64
Management of nausea and vomiting in Palliative care
Speaker: Dr Charlie Bond
癌性疼痛的处理(3):应用阿片类镇痛剂的更多细节…………Dr Terry Gutgsell 65~71
Management of Cancer Pain (3): more about opioid analgesics
Speaker: Dr Terry Gutgsell
便秘和肠梗阻的姑息性处理……………………………………Dr Charlie Bond 72~75
Management of constipation and bowel obstruction in palliative care.
Speaker: Dr Charlie Bond
晚期癌症的姑息性放化疗………………………………………李志平副教授 76~82
The palliative radiotherapy and chemotherapy in Advanced Cancer
Speaker: Dr. Zhiping Li
晚期癌症的呼吸困难和咳嗽……………………………………Dr Terry Gutgsell 83~87
Dyspnea and cough :advanced cancer.
Speaker: Dr Terry Gutgsell
疼痛处理的精神心理对策………………………………………Dr John Shuster 88~95
Psychological aspects of pain management.
Speaker: Dr John Shuster
生命末期的焦虑…………………………………………………Dr John Shuster 96~107
Anxiety at the end of life.
Speaker: Dr John Shuster
厌食和恶病质综合征的处理……………………………………Prof. Robert Twycross 108~113
Management of anorexia and cachexia
Speaker: Prof. Robert Twycross
姑息关怀中的皮肤护理…………………………………………Dr Ben Zylicz 114~120
Skin care in palliative care
Speaker: Dr Ben Zylicz
生命末期的谵妄，精神错乱和焦虑不安………………………Dr John Shuster 121~128
Delirium，Confusion, and Agitation at the end of life
Speaker: Dr John Shuster
濒死的病人………………………………………………………Dr Terry Gutgsell 129~134
The dying patient
Speaker: Dr Terry Gutgsell
居丧关怀…………………………………………………………Dr John Shuster 135~140
Bereavement care
Speaker: Dr John Shuster
附：癌痛综合征……………………………………………………Dr. Robert Twycross 141~157
==============================================================
癌痛综合征
Dr. Robert Twycross
韩俗 译 李金祥 审校
在诊断为癌症时，有20-50%的患者有着疼痛（取决于原发部位），而在晚期癌症患者高达75%有疼痛。表1中列出了常见原发部位或疾病的数据。
表1 晚期或终末期癌症中疼痛的患病率2
癌症的原发部位 疼痛的患者
均值 范围
食道 87 80-93
肉瘤 85 75-89
骨骼（转移） 83 55-96
胰腺 81 72-100
肝/胆 79 65-100
胃 78 67-93
宫颈 75 40-100
乳腺 74 56-100
支气管 73 57-88
卵巢 72 49-100
前列腺 72 55-100
中枢神经系统 70 55-83
结肠-直肠 70 47-95
泌尿器官 69 62-100
口咽部 66 54-80
软组织 60 50-82
淋巴瘤 58 20-69
白血病 54 5-76
疼痛的程度为：
● 40-50%的患者是中度或重度；
● 25-30%的患者是极为严重或难于忍受。
在一组超过2000名的晚期癌症和疼痛患者中观察到疼痛：
● 1/3的患者有一个部位疼痛；
● 1/3的患者有两个部位疼痛；
● 1/3的患者有3个或以上的部位疼痛。
此外，不是所有的疼痛都是由癌症本身引起的：
● 85%的疼痛是直接由癌症引起；
● 17%的疼痛是治疗引起的；
● 9%的疼痛与癌症或衰弱有关；
● 9%的疼痛由并发症引起。
在15%患者的疼痛不是由癌症本身直接引起的。常见的个体原因见表2所示。
仔细的评估对于防止不恰当的治疗是必要的。例如，便秘引起的腹痛可以被吗啡缓解，但是用吗啡很显然是不恰当的，就像吗啡用于治疗痉挛和肌筋膜疼痛一样。
对晚期癌症的疼痛的评估主要是基于对概率和病程的识别。因此，了解常见的与晚期癌症相关的疼痛综合征是重要的。这样可使作出临床诊断迅速得多，使恰当的治疗提前数周，有时数月—这对患者是明显有益的。
表2 211位晚期癌症患者中排位前10种类型的疼痛（Sobell House, Oxford, UK）
1 骨
2 内脏的
3 神经病性 由癌症本身引起
4 软组织
5 制动
6 便秘
7 肌筋膜的 与癌症和/或衰弱有关
8 痛性痉挛
9 食管炎
10 脊柱退行性变 合并症
脊椎转移
向脊柱椎体的转移常引起中线骨疼痛(表3) 2,4,5。来自椎弓根（常见的转移部位）的疼痛可能与单侧神经根性疼痛有关。椎旁肿瘤的硬膜外延伸也能引起单侧神经根性疼痛。疾病的进展可以导致椎体崩解，双侧或单侧神经根性疼痛和截瘫或四肢瘫痪。对于主诉颈或背部疼痛的癌症患者，需要考虑的常见鉴别诊断有：椎间盘退行性疾病和骨质疏松症。
C7、T1或L1的退行性椎间盘病变罕见。骨质疏松症与骨转移的X片鉴别诊断可能是困难的，尤其是在有椎体压缩存在时。常规和计算机X线断层摄影术（CT）的对比常常可以区别。在骨质疏松性椎体压缩，X线断层摄影术常常显示完整的椎体终板和对称的压缩。转移性疾病表现为：
椎体终板的侵蚀:
● 一个或更多个椎弓根的破坏；
● 椎体的不对称压缩。
因为磁共振显像（MRI）的影像是以反映组织化学性质的信号为根据的，MRI是检测不引起结构形变的转移的一种放射学选择（图1）。
伴有C7-T1转移的Horner综合征提示累及交感链的椎旁疾病。
表3 脊椎转移、脊索压迫和脑膜受累引起的疼痛综合征2,4,5
综合征 病理学 疼痛的特征 伴随症状
脊椎的
C1齿状突骨折 向C1齿状突转移→病理性骨折和半脱位状态→脊髓压迫 严重的颈部疼痛，向枕部和颅顶放射，颈部活动时（尤其是屈颈）加剧 进行性的感觉、运动和自主神经功能障碍，以上肢为首
C7-T1转移 乳腺和支气管癌症的血源行传播；或椎旁间隙的肿瘤→播散到邻近脊椎或硬膜外间隙 持续脊柱旁区疼痛，向双肩放射；单侧根性疼痛（C7-T1）放射到肩和臂的内侧。 脊突常有触痛或叩痛；第4、5指感觉异常(和麻木；三头肌和手的进行性无力
腰椎转移 乳腺、前列腺和其他肿瘤的常见转移部位 背心疼痛牵涉到一侧或双侧骶髂关节；腹股沟/大腿的根性疼痛 坐下或趟下可能加剧疼痛；站立时缓解，反之亦然
骶骨转移 乳腺、前列腺和其他肿瘤的常见转移部位 骶骨和/或尾骨区域的疼痛，由坐下时加剧，而行走时缓解 肛周感觉缺失；肠道和膀胱功能障碍；阳萎；坐下或趟下时可加剧，行走时缓解
硬膜外脊髓压迫和脑脊膜
硬膜外脊髓压迫 肿瘤对脊髓的压迫；一般与椎体转压缩崩解有关 受累脊椎区域的触痛和疼痛，根性疼痛，疼痛在腿部的袜套或手套样分布 运动无力逐渐进展为截瘫；感觉丧失；肠道和膀胱功能丧失
脑脊膜癌转移 脑脊膜的肿瘤浸润 头痛，伴或不伴有颈强直；下背部和臀部疼痛 脑脊液中有恶性细胞
肋骨转移
乳腺癌、前列腺癌和多发性骨髓瘤中，肋骨的病理性骨折相对常见。肋骨的骨折在静息时可以是无痛的，尤其是在患者已在服用镇痛剂时。因为腹直肌附着于下部肋骨的内侧，当身体从坐位变为卧位，或与此相反时，这些肌肉牵拉折断了的骨头时便引起短暂的剧烈疼痛。深呼吸、咳嗽、大笑以及扭曲身体也引起剧烈疼痛。然而，不能因为患者仅仅述说有新的严重胸痛而作出诊断。一个对肋骨转移有警觉的医生会提出相关的问题,并引出该综合征的临床特征。
颅底转移
颅底大体上是鼻后和咽上的区域。有多种综合征与该区域的转移相关。它们有某些共同的特征：
感觉异常，感觉迟钝，或疼痛；
● 一条或多条颅神经的功能障碍；
● 从平片得到的诊断性帮助有限。
颅神经在从颅中窝和颅后窝经过或从孔中发出时受到累及（表4）。最常见的原因是鼻咽部的癌症直接浸润和乳腺、支气管和前列腺癌症的转移。尽管这些综合征的传统描述都将头痛作为特点（表5），一些患者却仅仅述说有感觉异常或感觉迟钝，以及一条或多条颅神经分布区域的麻木。当有疼痛时，疼痛可能比其他症状体征提前数周或数月出现。有时这些综合征出现在双侧。
表4 颅神经经过的颅底孔
孔 颅神经
中颅窝
圆孔 V2
卵圆孔 V3
后颅窝
颈静脉孔 IX，X，XI
前髁（舌下神经）管 XII
舌下神经（XII）受累提示其相邻的舌下神经管受累。伴随的Horner综合征提示颈静脉孔近端交感神经的颅外受累：
● 同侧上睑下垂；
● 瞳孔受限；
● 突眼；
● 面部出汗减少。
放射学检查常常是不值得进行的。平片通常没有帮助，但同位素骨扫描或CT可以识别颅骨转移。大约25%的案例，这两项检查都没有帮助，只能靠临床证据作出诊断。
脊髓压迫
所有癌症患者中约3%表现有脊髓或马尾压迫7。这通常是由于转移使一个椎体或椎弓根变形所致。椎体压缩通常不是其特征。在某些案例中，压迫是由非脊椎硬膜外的转移引起的。大约70%的案例，压迫发生在胸段，20%的案例发生在腰段脊髓，10%的案例发生在颈段脊髓。多部位压迫发生在大约20%的患者。乳腺、支气管和前列腺的癌症是超过60%的案例的病因。其他大部分与以下相关：
● 淋巴瘤
● 黑素瘤
● 肾细胞癌
● 骨髓瘤
● 肉瘤
● 头、颈部和甲状腺癌
疼痛是超过90%的案例中的首发症状，并且可能持续短至1天，长至2年的时间。疼痛的性质随压迫的部位而不同。局部疼痛并不总是存在，而且可能被之前所开的镇痛剂所掩盖。局部触痛常见。在颈或腰段压迫的患者中，根性疼痛常是单侧的，但在有胸段损伤的患者，尤其是伴有硬膜外播散者，疼痛通常是双侧的。
有些病人在平趟时感到更加疼痛（因此在夜间疼痛加重），然而在外周神经压迫的患者，休息常减轻疼痛的强度（夜间不被疼痛困扰）。几乎所有胸段脊髓受压的患者都有足底反应上移。疼痛可以以以下引起：
● 脊椎转移；
● 神经根压迫（根性疼痛）；
● 脊髓的长神经束的压迫（束性疼痛）。
根性和束性疼痛常因颈部屈曲、直腿上抬或咳嗽、喷嚏、或拉紧而加重，束性疼痛通常不如根性疼痛急剧，其分布更加弥散(像一只袜套或袖套围绕着大腿、膝盖或小腿)，并且有时被描述为一种寒冷的、不愉快的感觉。
所有截瘫患者中超过1/4述说损伤平面以下的躯体有烧灼样、麻刺样疼痛（感觉迟钝）。这些疼痛有时被以下取代：
剧烈的挤压力.钳夹样收缩感，如同一股火焰从腿流向脚并流
出脚趾,或就象一把埋在组织中的刀压迫产生疼痛,或这把刀
的快速转动引起的一种疼痛，而最终疼痛在同一时间完全消失。
这些疼痛可在脊髓任何平面的完全或部分损伤以后出现，并且在马尾损伤后更可能如此8。这些疼痛的发作可以是立即的，但大部分仅在数月或数年后才发作。由于潜伏期长，只有少数恶性截瘫的患者经历这些疼痛。
整段脊髓的平片是必需的。在80%的病例中，平片可以揭示一个或更多平面的骨质破坏，例如一个椎弓跟的缺失或椎体的压缩（常不累及椎间盘）。平片也可以揭示一个邻近脊椎的软组织块。然而，明显的椎体压缩部位可能不是脊索压迫的部位。骨扫描通常不能提供更多的信息。MRI是首选的检查。MRI检查不会延误治疗，是帮助检查。在没有MRI时，有脊髓造影的CT是有帮助的。
表5 脊椎转移、脊髓压迫和脑脊膜受累引起的疼痛综合征
综合征 病理学 疼痛的特点 合并症
海绵窦 转移到海绵窦 前额头痛 III-VI对颅神经的功能障碍（复视、眼肌麻痹，视乳头水肿）
蝶窦 转移到蝶窦 前额头痛，向颞部放射，伴有间断的眶后疼痛 VI对颅神经的功能障碍（复视）和鼻阻
斜坡综合征 转移到蝶骨斜坡和枕骨基部 头顶痛，颈部屈曲时加重 IX-XII对颅神经VII和的功能障碍（面部无力、声嘶、构音障碍、吞咽困难、斜方肌无力）。开始为单侧，延伸到双侧
颈静脉孔 转移到颈静脉孔 枕部疼痛，头部活动时加重，向头顶、肩和手臂放射 IX-XII对颅神经的功能障碍（声嘶、构音障碍、吞咽困难、斜方肌无力）
枕骨髁 转移到枕骨髁 局限于枕部疼痛，颈部屈曲时加重 XII对颅神经的功能障碍（舌麻痹→构音障碍和口腔的咽下困难），胸锁乳突肌无力，斜颈
脑脊膜癌转移
脑脊膜癌转移的发生是因为癌转移扩散进入脑脊液。大量的转移种植发生在脑和脊髓的脑脊膜。同时也可能有中枢神经系统(CNS)的受累。在一项调查中，癌症的脑脊膜浸润发生在大约10%的转移性癌症患者中。另一项调查中，90%的病例与以下癌症相关：
● 乳腺癌（>50%）；
● 肺癌（>25%）；
● 黑素瘤（12%）。
淋巴癌是另一种相对常见的病因。
症状和体征可以分为以下几组：
● 脑（表6）;
● 颅神经（表7）；
● 脊神经（表8）。
大部分患者在诊断时有超过一个区域的症状和体征。最初的脑脊液的细胞学检查仅在一半的患者是有诊断意义的，最终90%变为阳性。
表6 实体肿瘤脑脊膜转移引起的脑的症状体征（45/90名患者）
症状 体征
头痛 30 精神状态变化 28
精神变化 15 惊厥/抽搐 5
行走困难 12 全身性的 3
恶心/呕吐 10 局部的 2
意识丧失 2 视乳头水肿 5
吞咽困难 2 尿崩症 2
头昏 2 轻偏瘫 1
表7实体肿瘤脑脊膜转移引起的颅神经症状体征（50/90名患者）11
症状 体征
复视 18 眼肌麻痹（III、IV、VI） 18
听力丧失 7 面部无力（VII） 15
视力丧失 5 听力减弱（VIII） 9
面部麻木 5 视神经病（II） 5
味觉减弱 3 三叉神经病（V） 5
耳鸣 2 舌下神经病（XII） 5
声嘶 2 失明 3
吞咽困难 1 张口受限(IX,X) 3
眩晕 1
表8实体肿瘤脑脊膜转移引起的脊髓的症状体征（74/90名患者）
症状 体征
下级运动神经元性无力 34 反射不对称 64
感觉异常 31 无力 54
背部/颈部疼痛 23 感觉丧失 24
根性疼痛 19 直腿抬高 11
肠道/膀胱功能障碍 12 直肠张力降低 10
颈强直 7
头痛和背痛是最常见的初始特征。头痛常常是严重的，并可与脑脊膜刺激的症状和体征相关，例如恶心、呕吐、畏光和颈强直。在一个系列病案中，1/3的患者发生了臀部和腿部的根性疼痛。有帮助的放射学检查有：
● X线脊髓造影术；
● CT脊髓造影术；
● 钆增强型的MRI。
支气管癌症中的单侧面部疼痛
与支气管癌症相关的单侧耳或面部的疼痛已有报道。其特征为：
● 疼痛是单侧的。
● 疼痛初期局限于耳内或耳周围。
● 之后疼痛变得较为广泛。
● 通常没有可发现的局部原因。
这种疼痛是一种牵涉性痛，与迷走神经的感觉支有关，这一支传导部分外耳道和耳后的一小块皮肤的冲动。在先前不知道患有肺癌的病人，杵状指有时提供诊断的线索14。
支气管神经丛病
癌症患者的痛性支气管丛病可由以下原因引起：
● 手术中的拉伤；
● 一过性炎性丛病（特发性或放射诱导的）；
● 转移；
● 进行性放射性纤维化。
支气管神经丛病是Pancoast肿瘤（上肺沟综合征）、乳腺癌和淋巴癌的一种常见并发症。与放射性神经丛病相比，肿瘤复发与以下更常相关：
● 发病更早；
● 严重疼痛；
● Horner综合征。
腰骶神经丛病
腰骶神经丛病与骶部和腿部疼痛以及相关的无力伴随出现。其他多变的特征包括：
● 腿水肿；
● 直肠指检可触及大的包块；
● 肾盂积水。
已描述了3种综合征16：
● 上（L1-L4） 31%
● 下（L4-S3） 51%
● 上和下（L1-S3） 18%
大部分患者报道了一种隐匿发生的骨盆疼痛和放射到腿部的神经痛，数周或数月后出现感觉症状和无力。膀胱功能障碍和阳萎不常见。
腰神经丛病（“上腰骶丛病”）可由以下数个部位之一的肿瘤引起：
● 鞘内（脑脊膜癌扩散）；
● 硬膜外（椎旁肿瘤的硬膜外扩散，例如淋巴瘤，或伴有脊索压迫）；
● 神经根压迫（椎体崩解）；
● 椎旁，即椎管的出孔（椎旁肿瘤，例如淋巴瘤）；
● 腰大肌（恶性腰大肌综合征，例如骨髓瘤、妇科癌症、腰大肌肉瘤）；
● 肾床（肾癌复发）；
● 腹膜后（伴结肠癌、胃、肾上腺、胰腺癌扩散的腰大肌上部的淋巴结病）；
● 腹膜后（肉瘤）。
骶丛病存在相似范围的可能性。CT通常是有帮助的。然而，肌肉和肿瘤的密度相似，可在增大的“肌肉“团块的基础上作出诊断。如果诊断可疑，可以用MRI明确诊断。
肾床复发
肾切除术后肾癌的局部复发可引起同侧腰背痛及L1和/或L2的同侧腹股沟和/或大腿上部的神经压迫性疼痛。常有伴随的髂腰肌麻木和无力，表现为大腿弯曲受限。活动特征性地加剧疼痛。放射学检查可能是困难的。在肾切除术后肠道脱垂到肾床内并妨碍了超声检查。这种情况下CT是最好的影像学技术。
恶性腰大肌综合征
该综合征的特点为17：
● 腰神经丛病的临床证据；
● 同侧大腿痛性固定性弯曲，当试图伸髋时疼痛加剧（=腰大肌试验阳性）；
● 如果同侧腰大肌增大则伴有CT证据。
超声由于肌肉和癌有不同的回声强度而优于CT。MRI也可以分辨。痛性固定性弯曲畸形在更远端的肌肉浸润时也可见到，例如骨盆内的髂肌。
在近端，腰大肌附着于T12-L5椎骨。L1-3神经的腹支和L4神经的大部分横跨椎旁的腰大肌腹。这些分支发出髂腹下神经（L1）、髂腹股沟神经（L1）和生殖股神经（L1-2），这些神经在髂筋膜和主动脉旁淋巴结及髂淋巴结后面沿肌表面下行。
外周神经病
作为恶性疾病的一种非转移性（瘤旁的）表现，外周神经病的发生率在1%和5%之间。在肺癌最高，其后是胃癌、结肠癌和乳腺癌。纯感觉神经病可由自身免疫性背根神经节炎引起。这最常与小细胞性肺癌有关，但在乳腺癌、卵巢癌和结肠癌也偶有所见15。
癌症也可直接侵袭外周神经，例如：
● 胸壁或肋骨病变可浸润肋间神经。
● 椎旁肿块可在神经从椎间孔发出时压迫一条或多条神经。CT或MRI常可辨别肿瘤。像我们已注意到的一样，椎旁肿瘤可扩散进入硬膜外间隙，也导致进行性脊髓压迫。
肝脏疼痛
疼痛不是肝肿大的一种常见的特征。在90例患有癌症和肝肿大的病人中，不到40%的病人有右季肋部疼痛（表9）。当排除胰腺癌患者（在这些患者，疼痛更可能是胰腺的而不是肝的）后，该数据下降至1/3。与肝肿大有关的最常见疼痛是右季肋部疼痛（表10）。在某些患者，站立或擦长时间步行时该疼痛加重。这很可能是肝韧带牵拉引起的。
患者偶有迅速加重的右上1/4部位的腹痛，并表现为“急腹症”。在晚期癌症患者，这种疼痛最可能的原因是出血，使疼痛敏感的肝囊急性扩张。当血肿消退或肝包膜适应以后疼痛消失，对镇痛剂的需要在一周内大都可以恢复到出血前的水平。
患有明显肝肿大的病人有时述说胸腔下部不适，常为双侧的。这可能与对胸腔向外的压力对肋骨的压力有关。一种非阿片类药物，即对乙酰氨基酚（扑热息痛），常可使疼痛满意地缓解。一些患者述说右季肋部有间断性锐痛。这可能是由长大的肝向胸腔下缘挤压壁腹膜引起的。解释，改变体位和局部按摩常可使之缓解。一些肝大的患者也述说有背痛。这可能是体位因素所致，与孕期的背痛相似。
胰腺疼痛
与其他原发部位的癌症一样，在胰腺癌中疼痛也不是一种常见特征。疼痛与胰管梗阻和胰腺结缔组织、毛细管和/或传出神经浸润有关。疼痛发生于大约90%的胰头癌患者，尤其是生长在Vater壶腹旁者。黄疸是一种常见的伴随症状。另一方面，疼痛仅发生于10%的胰体癌和胰尾癌的患者，而且通常是一种晚期表现。
胰腺疼痛常发生在上腹部。据说胰头癌的疼痛常在右上腹，胰尾癌的疼痛常在左上腹。这并不总是正确的（表11）21。患者常经历持续疼痛，并在一段时间内变得更加严重。与其他原因引起的上腹痛相同，在一些患者，疼痛在前屈时减轻，在仰卧时加重。
疼痛也可出现在背部。典型的是在上腰部和下胸部的中线上。疼痛可向左侧或右侧扩散，尤其是在严重时。除非合并有退行性脊椎疾病，否则没有椎骨触痛或脊椎活动受限。背痛的存在可能提示：
● 腹膜后和主动脉旁淋巴结的扩散；
● 渗透进去椎旁肌肉；
● 胰腺本身的牵涉痛。
表9 90名肝肿大患者的右季肋部疼痛
原发部位 患者例数 疼痛的百分比
支气管 19 26
结肠 14 36
胃 12 42
乳腺 11 27
直肠 8 25
胰腺 5 100
其他 12 17
不详 9 89
总计 90 39
表10 与肝大相关的疼痛的起源
肝包膜的拉伸
对肝韧带的牵拉（站立或行走时）
肝内出血
朝外对胸腔的压力
挤压腹壁
腰椎的牵张过度（像怀孕时）
表11 32例胰腺癌患者的疼痛部位
部位 百分比
右上1/4腹部 38
左上1/4腹部 28
周围（胰腺平面） 25
上腹部 19
左下1/4腹部 19
右下1/4腹部 13
仅仅在背部 6
41%的患者有多部位疼痛。
骨盆内疼痛
在350例晚期癌症患者中，11%的患者存在骨盆内疼痛19。在超过一半的患者，疼痛都与结肠癌或直肠癌复发有关。1/4有女性生殖道的恶性肿瘤，1%有腹外原发癌灶。
与骨盆内恶性疾病相关的疼痛的形式多样（表12）。在膀胱癌和子宫癌患者，中下腹疼痛相对常见。这种疼痛也见于结直肠癌患者，尤其是粘连或浸润到膀胱或子宫。髂窝的疼痛更加常见。典型的是单侧的，与局部复发并与骨盆侧壁粘连相关。有时病人因为行走加重疼痛而变得卧床不起。这提示癌症粘连或浸润到同侧的髂腰肌。
骶前复发常导致腰骶神经丛病。可能会感觉到会阴部或外阴部疼痛，而不是腿部疼痛。严重的骨盆内疼痛常弥散地放射到大腿上部。疼痛也可牵涉到腰部，就像一些妇产科疾病一样。
直肠疼痛是骨盆内恶性疼痛的另一种类型。即使直肠已被手术切除，这种疼痛仍可发生。如果存在局部复发，患者可述说坐位时不适。这种疼痛可能是轻微的，或被描述为一种“压迫”感，也可能很严重以至于使患者不能坐下。相反的情况也有所见：坐位时没有疼痛，但在站立超过数分钟或步行大约50-100米以后出现进行性加重的剧烈牵拉痛。这种疼痛可能与较深处的复发伴肌筋膜结构的粘连有关。
直肠胀满的痛感有时是一个问题。这与正常人有强烈紧急的便意时感到的不适相似。这种疼痛通常与未切除的直肠内的局部肿瘤相关或与肿瘤复发累及骶前神经丛相关。罕见情况下，这是直肠切除后的一种幻觉现象。严重刺痛（”像一支又热又红的火钳灼伤”）偶有报道。这可能与直肠或盆底痉挛有关。这一类型的疼痛可使患者心烦意乱。
在直肠癌会阴切除术后，大部分早期发生的疼痛（术后数周内）是术后神经病理性疼痛，而后期发作的（3个月之后）几乎都提示复发。在很多患者，疼痛可在复发变得明显之前数月就出现（平均6个月）。
在一项研究中，大约2/3的患者将早期发生的疼痛描述为射痛、爆发痛或紧张性疼痛。在部分患者，疼痛是轻到中度的，间断性的，自发性的22。不到5%的患者经用非阿片类药物和阿片类药物获得了良好缓解。后期发生的疼痛主要是锐痛、钝痛，并且常常是严重而持续的，位于盆腔较深处，在压迫和坐位时明显加重。与早期发生组相比，超过一半的患者对非阿片类药物和阿片类药物有良好的反应。
幻觉性膀胱痛罕见。当患者在术前有肿瘤本身或难治性膀胱炎引起的相当严重的膀胱疼痛时，仅只在术后才可能发生。幻觉性膀胱症状（膀胱膨胀并有排空的欲望）是最常被描述的。这些症状在膀胱切除术后或脊髓横断后或在进行血液透析的患者出现24。
表 12 盆腔内癌症相关的疼痛的部位
下腹/耻骨上
髂窝
上股
直肠
全直肠的不愉快的感觉
坐位时的压迫感
站立时的牵拉感
刺痛
背部
腰椎
骶部
会阴部
外生殖器 腰骶神经丛
腿部
膀胱痉挛
逼尿肌痉挛表现为持续数分钟或达半小时的深部疼痛感，位于耻骨上区和/或牵涉至阴茎顶部。疼痛的频率由病因决定（表1-13）。感染或癌症对膀胱三角的激惹可起到触发的作用。检查可包括：
● 细菌培养（以识别感染）；
● 膀胱镜（以发现膀胱内癌）；
● MRI（以发现膀胱壁内或膀胱外癌症）。
感染
在一家癌症医院求助于疼痛缓解服务的接近300名患者中25，4%的患者疼痛的病因是感染。肿瘤内或周围的感染能导致疼痛的迅速加重，但并不总被认为是一种可能的病因。然而，一报道描述了7位患有头颈部癌症的病人，这些患者的疼痛部分或全部是由感染引起的。所有的患者都有巨大肿瘤团块，伴有溃疡、坏死及以周围组织的肿胀、硬结和红斑。在每一位患者，疼痛在之前都通过一种阿片类药物得到良好的控制，之后在数日内明显加重。这些患者中的3位有肿瘤外观的变化，2位有白细胞增多，1位有发热。经验性使用抗生素治疗使7位患者在3天内疼痛缓解。
表13 癌症中膀胱痉挛的病因
癌症
膀胱内
膀胱壁内 膀胱、前列腺或其他骨盆内肿瘤
膀胱外
癌症治疗
放射性纤维化
留置尿管
没有尿潴留（机械刺激）
有部分尿潴留（尿管堵塞）
继发于感染
合并症
感染（膀胱炎）
焦虑
治疗相关性疼痛
与抗癌治疗有关的疼痛摘要在表14中。
综合征 病理学 疼痛的特征 伴随症状
手术后的
胸廓切开术后
乳房切除术
根治性颈椎切除术 手术中的神经离断→神经病性反应 受累神经分布区域的持续性烧灼感或疼痛±自发性刺痛发作，触摸或运动时加重 瘢痕的异常性疼痛；邻近区域的感觉过敏；不常见的神经瘤
切断术后疼痛 同上 残肢和/或幻肢的持续疼痛或烧灼感 对残肢激发点的触摸促发或加重疼痛。
化疗后
粘膜炎 口腔和咽的粘膜溃疡 谈话、饮水和进食可加重的剧烈疼痛
周围神经病 由长春碱类药物引起 手和/或脚的持续、对称性的烧灼痛 异常疼痛
类固醇性假性风湿病 由皮质类固醇类药物快速撤药引起 弥散性肌痛和关节痛 疲劳和全身不适
股骨头/肱骨头的无菌性坏死 长期皮质类固醇治疗的并发症 肩或膝的疼痛 关节活动受限
放疗后
臂丛或腰骶丛的放射性纤维化 神经周围结缔组织的纤维化伴有之后的神经损伤 手臂或腿部的进行性加重的烧灼疼痛 异常性疼痛；麻木、运动性无力（通常为手臂的C5-6分布区）
放射性骨髓病 脊髓损伤；<20%的患者有疼痛 与脊髓压迫的病情相似；局部背痛，牵涉到远处的根性疼痛和/或神经病性疼痛 其他感觉或运动症状和体征
慢性术后神经病性疼痛
慢性神经病性疼痛是手术治疗的一种罕见并发症。在大部分患者，神经切断仅导致感觉缺失。在小部分人，这也可能导致疼痛（表14）这大多在下述情况之后发生：
● 胸廓切开术后；
● 乳房切除术；
● 根治性颈椎切除术；
● 截肢术。
胸廓切开术后的疼痛
疼痛在胸廓切开术后1或2个月出现。尽管是神经病性的，但却以酸痛为特点。疼痛出现在感觉丧失的区域，患者可能述说有间断性刺痛。感觉异常常常存在但可能不突出。
乳房切除术后的疼痛
在对95名进行了乳房癌手术的妇女进行的一项方便抽样调查中，20%的患者有乳房切除术后的疼痛。尽管有时间分类的建议（急性的、亚急性的和迟发的），把疼痛根据病因分类更有帮助：
● 腋窝切开术后的疼痛；
● 乳房切除术后疤痕的疼痛；
● 幻乳痛。
然而，如果怀疑复发，进行CT或MRI检查是重要的。
腋窝切开术后的疼痛常在乳房切除术后6个月内出现，并与腋淋巴结清扫中切断接近侧胸壁的肋间臂神经（T1-2）有关30,31。这种疼痛普遍的是表浅的，并且以烧灼样为特点，还伴有麻木。受累的区域为上臂内侧和同侧胸壁腋平面周围的一条带。可能有间歇性刺痛，这有时是明显的特点。
某些有腋窝切开术后疼痛的患者有伴随的手的感觉异常。这可能是臂丛的其他亚临床损伤引起的。然而，腋窝切开术后疼痛只是乳腺癌患者中不到1/4的同侧手臂疼痛的原因。
未累及腋窝的乳房切除术后疼痛可能是一种术后疤痕疼痛或一种幻乳感觉32。这在已切除乳房的区域影响胸壁。患有神经病性术后疤痕疼痛的妇女可能因为伴随的异常性疼痛而不能配戴乳房假体。衣着也因为同样的原因而松散。
根治性颈椎切除术后的疼痛
这是以同侧颈部（C3分布区域）的疼痛为特征，这种疼痛常是浅表的、烧灼样的（与异常疼痛有关，伴或不伴有刺痛）。有时侯是以突出的疼痛为特征。
截肢术后的疼痛
在一条肢体被截肢后，患者可述说残肢痛或幻肢痛。这与所有被截肢者都感觉到的幻肢感觉是截然不同的。
粘膜炎
粘膜炎是一种继发于局部放疗或化疗的疼痛状态，由口、咽、有时食道的粘膜损伤和炎症引起，有或没有继发的感染。这种疼痛偶尔是很严重的，以至于食物和液体的摄入都不可能。在一系列因为再生障碍性贫血和白血病而进行了骨髓移植的患者，62%有2-4周的中到重度疼痛，22%有轻度不适。疼痛在骨髓移植后2-3天内出现。局部放疗也可引起结直肠粘膜炎（结肠炎、直肠炎）。
类固醇性假性风湿病
使用皮质类固醇药物治疗类风湿关节炎的患者偶尔出现由弥散性肌肉、肌腱、关节和骨疼痛组成的一种综合征，伴有不适、无力、发热和有时侯的神经精神疾病。患者可出现痛性痉挛，肌肉疼痛可能有烧灼的性质，尤其是在肋间。这种综合征称为类固醇性假性风湿病，有时侯见于癌症患者：
● 数日内每日接受100mg泼尼松龙（相当于14mg 地塞米松）并同时进行化疗的患者；
● 数日内每日接受100mg地塞米松治疗脊髓压迫；
● 使用相对高剂量的地塞米松以减轻脑转移产生的颅内压；
● 正在由高剂量类固醇药物减为低剂量；
● 在延长期后正在减少维持剂量。
缺血性骨坏死
在接受皮质类固醇类药物的患者可能出现股骨头或肱骨头的无菌性坏死。肩或髋和腿的疼痛是最常见的表现。关节活动有进行性的活动受限。数周或数月内X光片的改变可能不明显。MRI是早期的首选检查。无菌性坏死在淋巴瘤患者更常见。
放射性神经丛病
有时，病人出现一种伴有其他提示臂丛受压或损伤的症状和体征的手臂疼痛。在大部分患者有头颈部、乳腺或支气管癌症转移明确的证据。有时侯没有这样的证据，在一位之前对该区域进行了放疗的患者，出现了其神经丛病是否是由放疗后纤维化引起的问题35。
鉴别是很重要的，因为如果是转移性的，激素治疗或化疗可能有益。当存在放疗后纤维化的证据,但复发也有可能的时候，困难就出现了。只有手术探查和/或时间流逝能确定病因。在没有转移证据的进行性神经丛病5年后，复发的可能性逐渐减小，而作为放射性神经丛病的一个标准，时间因素的价值相应增加。然而,在疼痛的有或无的数量上,在上述两种状况是不相同的(表15)36
表15 100名臂丛神经病患者的疼痛的特征
肿瘤组（n=78） 放疗组(n=22)
存在症状 82% 18%
部位 肩，上肘；放射到第4、5指 肩，腕，手
性质 肩部酸痛；肘和手尺侧的撕裂样疼痛；偶有感觉迟钝，烧灼、冰冻样感觉 肩部疼痛；手臂和手掌的紧张和沉重感；C5、6分布区域的感觉异常
程度 98%严重 35%严重
病程 进行性神经性功能障碍，萎缩，和C7-11分布区域的无力；疼痛呈持续性 C5、6分布区域的进行性无力；疼痛稳定或随无力的出现而改善
放射性神经丛病
在15%的患有放射性脊髓病（放疗后脊髓缺血）的病人，疼痛是一种早期症状。疼痛可局限于脊髓损伤的区域，并且可以是牵扯痛，伴有损伤平面以下的感觉迟钝。临床上，神经症状和体征常以Brown-Sequard综合征（颈或胸平面的同侧运动麻痹，伴对侧感觉丧失）开始，并进展为完全横断性脊髓病。诊断通过排除性。鉴别诊断包括：
● 髓内肿瘤；
● 硬膜外脊髓压迫；
● 动静脉畸形；
● 横断性脊髓炎。
初始检查用脊椎平片；这些通常正常。脊髓显影一般也是正常的.MRI可以是正常的，或显示萎缩改变。
放疗诱导的周围神经肿瘤
在数年前接受过放疗的区域出现的一个痛性长大的团块可能是晚期局部复发。其结果有很少数是放疗诱导的神经鞘瘤（Schwannoma细胞瘤）。这种肿瘤在放疗后4-20年有报道38。它们引起受累神经（常是臂丛或腰丛）分布区域的疼痛和进行性神经缺陷。诊断通过活检确立。最重要的鉴别诊断为：
● 放射性纤维化；
● 肿瘤复发。
● 超声常可以区别疤痕（收缩的）和肿瘤（长大的）。如果仍有怀疑，应该进行MRI检查。
功能性肠道疼痛
便秘
尽管严重便秘常是无痛的，但在某些患者也引起疼痛。便秘能引起肠绞痛（腹部）和直肠绞痛，如果有粪便嵌塞的话。便秘也能引起右髂窝疼痛。在这种情况下，在降结肠常可扪及坚硬的滞留的粪便。有时侯在横结肠也可扪及。盲肠扩张，扪诊时有触痛。这种疼痛是由继发于便秘的盲肠的气体扩张引起的。相同的盲肠的症状和体征也见于结肠梗阻。仔细的病史采集和临床评估常能区别开这两种情况。
肠易激综合征
肠易激综合征（IBS）这个术语用于描述数种胃肠道的功能性运动性障碍39,40。大约10%的人群受累。这意味着IBS有时可以在癌症患者中见到。常见特征为腹部疼痛和多种的排便方式：
频繁稀便和排泄小球或带状粪便的便秘交替发生:
● 在疼痛发作之初大便更稀更频繁；
● 大便呈粘液性。
● 常有排便不尽的感觉。
上消化道症状，例如餐后饱胀和烧心也常见，重点在这种功能障碍的广泛性。症状可为间歇性的或持续的。对这种疼痛的描述包括绞痛、痛性痉挛、刺痛、酸痛、烧灼样和“像一种堵塞”。某些患者述说一种持续的钝痛，伴间歇性绞痛发作。排便和肛门排气常使疼痛缓解。许多患者都有无症状时期。
盆内结肠的结肠袋扩张在患有IBS的病人比健康对照人群产生更加持续的疼痛。IBS可以被认为是消化道过分敏感，在这样的消化道中，正常的消化感觉被感知为疼痛。大部分有IBS的癌症患者会在许多年前就诊断了这种疾病，不大可能会将IBS的疼痛与癌痛混淆。
参考文献:
1. Kane RL ,Wales J, Bernstein L, et al.. A randomised controlled trial of hospice care .Lancet 1984;1:8904.
2. Bonica JJ Cancer pain : current status and future needs. in: Bonic JJ ed. The Management of Pain, 2nd edn. Philadelphia , PA: Lea &Febiger,1990:400-55.
3. Grond S , Zech D, Diefenbach C, et al.. Assessment of cancer pain: a prospective evaluation in 2266 cancer patients referred to a pain service. Pain 1966;64: 107-14.
4. Foley KM. Pain syndromes in patients with cancer. In: Bonica JJ , Ventafridda VV eds. Advances in pain Research and Therapy, vol . 2. New York , NY: Raven Press,1979:59-75.
5. Portenoy RK. Cancer pain: epidemiology and syndromes.Cancer1989;63:2298-307.
6. Greenberg HS, Deck MDF, Vikram B, et al.. Metastasis to the base of the skull: clinical findings in 43 patients. Neurology 1981;31: 530-7.
7. Kramer JA. Spinal cord Compression in malignancy . Palliative Med 1992;6:202 - 11.
8. Guttman L. Spinal lnjuries: Comprehensive Management and Research. Oxford: Blackwell scientific Publications,1973.
9. Davis L. Martin j. Studies upon spinal cord injuries. II . The nature and treatment of pain. J Neurosurg 1947;4:483-91
10. Posner JB, Chernik NL. lntracranial metastases from systemic cancer. Advanc Neurol 1978;19: 579-92.
11. Wasserstrom WR, Glass JP, Posner JB. Diagnosis and treatment of leptomeningeal metastases from solid tumours: experience with 90 patients. Cancer 1982; 49:759-72.
12. Olson ME, Chernik NL Posner JB. Infiltration of the lep- tomeninges by systemic cancer:a clinical and pathologic study.Archiv Neurol 1974;30:122-37.
13. Bindoff L Heseltine D. Unilateral facial pain in patients with lung cancer:a referred pain via the vagus. Lancet 1988;1:812-15.
14. Schoenen J. Broux R, Monen G. Unilateral facial pain as the first symptom of lung cancer :are there diagnostic clues? Cephalagia 1992;12:178-9.
15. Kelly JB, Payne R Pain syndromes in the cancer patient. Neurol complic Systemic cancer1991;9:937-53.
16. Jaeckle KA, Young DF, Foley KM. The natural history of lumbosacral plexopathy in cancer. Neurology 1985;35: 8-15.
17. Stevens J, Gonet YM. Malignant psoas syndrome: recognition of an oncologic entity. Australas Radiol 1990;34:
18. Mcleod JG. Carinomatous neuropathy. In: Dyck PJ , Thomas PK, Lambert EH, Bunge R eds. Peripheral Neuropathy .Philadelphia, PA: WB Saunders,1984:2180
19. Bains M, Kirkham SR. Carinoma involving bone and soft tissue. In: Wall PD, Melzack R eds. Textbook of Pain. Edinburgh:churchill Livingstone,1989:590-7.
20. MacFarlane DA,Thomas LP. Textbook of Surgery. Edinburgh: Churchill Livingstone,1964.
21. Krech RL. Walsh D. Symptoms of pancreatic cancer. J Pain Symptom Manage 1991;6: 360-7.
22. Boas RA, Schug SA, Acland RH. Perineal pain after rectal amputation: a 5 year follow up. Pain1993;52:6770
23. Radbruch L, Zech D Grond S, et al. Perineal pain and rectal carcinoma -prevalence in local tumour recurrence. Medizinische Klinik1991;86:180-5.
24. Dorpat TL. Phantom sensations of internal organs. Comprehen Psychiatry 1971;12:27-35.
25. Gonzalez GR,Foley KM,Portenoy RK Evaluative skills necessary for a cancer pain consultant American Pain Society Meeting,Phoenix,Arizona,1989.
26. Bruera E, MacDonald RN. lntractable pain in patients with advanced head and neck tumours:a possible role of local infection .Cancer Treat Rep 1986;70:691-2.
27. Perry H, Nash TP Scar neuromata. Pain Clin1992;5: 3-7.
28. Stevens PE, Dibble SL, Miaskowski C. Prevalence, characteristics ,and impact of postmastectomy pain syndrome:an investigation of women's experiences. Pain 1995;61:61-8.
29. LASP.Subcommittee on Taxonomy.Classification of chronic pain.Pain 1986 Supp1.3:1-225.
30. vecht CJ. Arm pain in the patient with breast cancer.J Pain Symptom Manage 1990;5:109 -- 17.
31. Granek l Ashikari R, Foley KM. Postmastectomy pain syndrome: clinical and anatomical correlates. Proc Am Soc Clin Oncol 1982;1:152.
32. Jamison,wellish DK,katz RL,0'pasnau RO.Phantom breast syndrome.Archiv Surg1979;114:93-5.
33. Sullivan kM,Syrjala K,Flournoy N,et al.Pain following intensive chemoradiotherapy and bone marrow trans- plantation.Pain 1984(Suppl.2):215.
34. Greenberg HS,Kim J-H,Posner JB.Epidural spinal cord compression from metastatic tumour:results with a new treatment protocol. Ann Neurol 1979;8:361-6.
35. Bates T,Evans RGB.Brachial plexus Neuropathy Following Radiotherapy for Breast Carcinoma London: Royal College of Radiologists,1995.
36. Kori SH, Floey KM, Posner JB. Brachial plexus lesions in patients with cancer :100 cases .Neurology (NY)1981;31:45-50
37. Jellinger KM Sturm KW. Delayed radiation myelopathy in man .J Neurol Sci 1971;14:389-408.
38. Foley KM. Woodruff JM ,Ellis F, Posner JB .Radiationinduced malignant and atypical schwannomas. Neurology 1975;25:354.
39. Read NW, Irritable Bowel Syndrome . London : Grune & Stratton,1985.
40. Thompson WG. Irritable bowel syndrome: pathogenesis and management .Lancet 1993; 341 :1569-72.
41. Ritchie J. Pain from distension of the pelvic colon by inflating a balloon in the irritable colon syndrome .Gut 1973;14:125-32
45 14 2
