【578】“三新”模式助发展，全程管理护健康 —— 天肿肝胆肿瘤内科先进诊疗经验分享

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学习他人对肿瘤患者管理模式。

肝内胆管细胞癌（ICC）-我的亲戚-导弹专家【1】-40 多年前，患上这病，当年，是我和另一个舅，去西安看望，并带回家乡，让他看一眼家乡故土。为了火化，临终前，是本人亲自护送至浙二医院急诊，当晚去世，次日送火化。为了实现他骨灰洒向大海愿望，在上海码头，排队一整晚购船票。

当年，本地医院，还只有A超时，西安军大医院有B超。病例带到上海瑞金医院肝胆专家咨询，还是没有办法。

2024-07-23，收录，辛老师

文献

【1】为国防科技奉献毕生精力的蒋福青

（原发过帖子，现在找不到连接网址)

标题 -1:疗效差，易复发患者怀揣希望，远赴天肿寻医

标题-2：患者为中心，全程化管理联手打造个体化诊疗方案

标题-3：新疗法加持，多学科助力精准化肿瘤治疗势如破竹

标题-4：“三新”模式屡破治疗难题，“国家队”持续开拓特色发展之路

全文：

【578】“三新”模式助发展，全程管理护健康 —— 天肿肝胆肿瘤内科先进诊疗经验分享

论坛报

““陆医生，我今天来天津复查了，各方面指标都很好！”

“太好了，正好天津的桃花开了不少，推荐你去桃花堤赏花！”

很难想象这是一位晚期肿瘤患者与医生的对话，但它真实发生在天津医科大学肿瘤医院党委书记、肝癌防治研究中心主任陆伟教授与一位经他亲手治疗的中年患者之间。这位患者在一年多前被当地医院诊断为晚期胆管癌伴多发转移，这无疑对患者的生活造成了巨大打击。但如今，这位患者不仅生活回归正轨，心情也为之振奋、舒畅，甚至成为了当地的抗癌明星。

短短时间内，为何这位患者经历了如此大的转变？又如何与医生建立了深厚的感情？中国医学论坛报特别邀请了天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤内科团队分享这位患者的疾病诊疗亮点与团队发展经验。”

标题 -1:疗效差，易复发患者怀揣希望，远赴天肿寻医

疾病背景

肝内胆管细胞癌（ICC）是介于胆管和二级胆管之间的原发性肝脏恶性肿瘤，根据世界卫生组织和泛美卫生组织在欧洲、美洲、亚洲和大洋洲32个选定地点的数据库，ICC患者预计5年生存率约为8%，由于其临床表现隐匿、高度侵袭性和疗效不佳，ICC具有发现晚、复发率高，化疗疗效差，易耐药的特点。

基于个体化多学科一线、二线优化治疗选择及疗效预测是临床个体化医疗需要解决的问题。天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤内科诊治一例晚期胆管癌患者过程中，充分体现了肿瘤治疗的个体化、精准化、多学科、全程管理诊疗特色。

病历资料

患者为一名59岁女性，2022年8月因发热、乏力于当地医院行上腹部增强磁共振成像（MRI）检查，发现肝脏巨大肿物，行肝穿刺活检提示腺癌，完善正电子发射计算机体层摄影（PET-CT）提示肝右叶肿块最大者约8.8 cm×6.0 cm×11.1 cm，考虑胆管细胞癌，伴邻近肝内多发转移，腹腔多发淋巴结转移。

由于胆管癌预后较差，大多数专家建议采取非侵入性的保守治疗策略。患者了解到天津医科大学肿瘤医院肝癌中心以多学科、个体化精准诊疗为特色，具有丰富的胆管癌诊疗经验，于是便怀揣着希望，慕名前往天肿寻求治疗。

患者入院时右上腹部可触及10 cm大小肿物，既往史无特殊，经腹部CT、血管造影、病理等检查明确诊断为肝内胆管癌（cT2bN1M1 ⅣB期）。

治疗难点

ABC-02研究、TOPAZ-1研究、KEYNOTE-966研究等提示，一线标准化疗方案（GC、XELOX等）治疗晚期胆道肿瘤的中位总生存（OS）期在11个月左右，中位无进展生存（PFS）期为5~8个月。本例患者晚期胆管癌，肿瘤负荷大，预后更差，如何制定个体化、精准化的治疗方案成为治疗的难点

标题-2：患者为中心，全程化管理联手打造个体化诊疗方案

多学科治疗（MDT）特色方案制定

经过与肝胆肿瘤科、介入科、核医学科、超声介入科、影像科、病理科进行MDT会诊，肝胆肿瘤内科团队整合多个学科知识以及技术，为这位患者制定了详细的治疗方案：以化疗联合免疫治疗为治疗基础，结合钇90微球选择性内放射治疗（SIRT）、微波消融等局部治疗手段快速降低肿瘤负荷，同时基因检测积极寻找精准靶点，强效控制肿瘤，延长生存期。

新技术——钇90微球选择性内放射治疗（SIRT）

这位患者的肝脏肿瘤主要位于右叶，经99mTc大颗粒聚合人血清白蛋白（99mTc-MAA）灌注显像评估，获得肺分流分数为6.1%，肿瘤与正常肝核素摄取能力比值（TNR）为6.2后，行钇90微球选择性内放射治疗（图1、图2），注入钇90树脂微球0.9 GBq。

多学科特色局部联合治疗——超声引导下微波消融

肝右叶巨块肿物快速控制后，将仍存在活性的部位及邻近肝内小转移灶进行热消融减瘤治疗。

个体化、精准治疗方案全程管理

予以卡培他滨联合奥沙利铂（XELOX）化疗方案+PD-1抗体特瑞普利单抗作为一线系统治疗方案控制全身肿瘤。同步肝穿刺组织送基因检测（表1），检测到共5个体细胞变异，其中具有明确或潜在临床意义的变异3个，IDH1、ARID1A、PIK3CA、ERCC2。IDH1存在突变，提示IDH1抑制剂艾伏尼布（Ivosidenib）可作为后续靶向治疗选择。在一线治疗8个月后，病情控制稳定，使用Ivosidenib联合卡培他滨进行了维持治疗。

表1

在确诊18个月后，患者再次返院复查（图3），美国东部肿瘤协作组体力评分（ECOG PS）为0分，PET-CT提示肝肿瘤活性受抑制，转移淋巴结明显减少、减小。截至最后一次复查，患者获得18个月的PFS期和较高生活质量。

标题-3：新疗法加持，多学科助力精准化肿瘤治疗势如破竹

新技术的应用

该例患者肝脏肿瘤巨大，钇90微球技术的应用使得肿瘤迅速缩小，结合局部热消融技术，得以快速控制肿瘤，为后续治疗创造了时机，为患者提供了更多元化的选择。

个性化精准医疗的应用

晚期肿瘤伴随肝外转移，仅局部治疗是不够的。依据循证医学证据选择标准一线化疗联合免疫治疗，进一步控制了全身肿瘤。基于精准医学证据——基因检测提示IDH-1突变，为患者的治疗提供了更佳选择。

多学科特色模式的应用

在晚期胆道系统肿瘤的治疗中，以患者为中心，肝胆肿瘤内科、介入科、核医学科、影像科、肝胆肿瘤科、超声科、放疗科、病理科等多学科参与制定的联合治疗方案，提高了治疗的效率，为胆管癌患者争取了更多生存机会！

采用精准医学整合医学理念，给患者找到最适合的、能够针对个体的最佳方案，只有这样才能达到理想的结果。

全程管理模式的应用

“医患合伙人”模式的全程管理，涉及定期与患者进行随访，评估治疗效果和患者的康复情况。通过反馈，我们不断优化治疗方案，确保患者获得最佳的治疗效果。

 标题-4：“三新”模式屡破治疗难题，“国家队”持续开拓特色发展之路

以患者为中心的多学科特色诊疗新理念

肝胆肿瘤患者在疾病的表现及症状个体差异大，同时经常伴有多种并发疾病，肝胆肿瘤内科团队在治疗每位患者过程中，始终贯彻单病种多学科个体化全程管理的精准诊疗理念，通过综合肝胆肿瘤内科、肝胆肿瘤科、介入治疗科、超声诊疗科、放射治疗科、放射科、病理科等多个学科MDT讨论后，结合各学科专业特点及优势，为患者制定个体化的治疗方案。

在MDT模式下，每位专家都能充分发挥自己的专业优势，从不同角度对患者的病情进行深入分析，共同商讨最佳治疗方案。这种模式打破了传统学科之间的界限，实现了资源整合和优势互补，为患者提供了更为全面、精准的诊疗建议。

以患者为中心的诊疗理念还体现在我们对患者的尊重和关怀上。在诊疗过程中，我们充分了解患者的需求和心理状态，尊重患者的意愿和选择，鼓励患者积极参与治疗决策。通过良好的沟通和交流，我们建立起医患之间的信任和合作关系，共同应对疾病的挑战。

以精准医疗为导向的治疗新技术

在肝胆肿瘤内科，我们积极引入并实践以精准医疗为导向的治疗新技术，以提高治疗效果，改善患者预后。我们采用微创手术和介入治疗技术，如钇90微球技术、微波消融等，对肿瘤进行精确损毁。这些技术具有创伤小、恢复快等优点，提高了安全性和疗效。

尤其是新技术——钇90微球选择性内放射治疗，可将带有合理放射线的钇90树脂微球通过介入手段直达肿瘤内部，通过释放β射线集中快速杀灭肿瘤细胞，精准定位肿瘤，对周围健康组织不造成影响，相比较传统治疗模式，这种治疗技术具备高效、精准的优势，能为患者带来更多获益。钇90微球技术还可以与肿瘤外科手术、免疫、靶向等综合治疗手段联合使用，在丰富了治疗肝癌手段的同时，也将在一定程度上提升中晚期肝癌患者的治疗效果。

另外随着基因检测技术的普及对胆道系统肿瘤分子分型的认识，越来越多的肿瘤异质性基因变异被检出。研究表明，约43%的胆管癌存在潜在的靶向性突变，针对突变基因的靶向药，为胆管癌患者提供了更个体化的治疗选择。

以“医患合伙人”为文化的沟通新模式

在肝胆肿瘤内科，我们采用“医患合伙人”为文化的沟通新模式，旨在建立一种更加平等、协作和透明的医患关系。这种模式强调了医生和患者之间的伙伴关系，旨在通过有效的沟通和合作，共同面对疾病的挑战。在践行“医患合伙人”模式的过程中，我们着重在以下几个方面进行了探索。

1. 尊重、倾听、沟通

我们尊重患者的意见和选择，倾听他们的需求和担忧。通过清晰的解释和沟通，患者能够更好地参与治疗决策。

2. 共同制定治疗方案

我们鼓励患者在治疗过程中积极参与决策，包括治疗方案的选择、治疗过程中的调整和康复计划的制定。

3. 持续支持和教育

我们为患者提供持续的支持和指导，帮助他们应对治疗过程中的挑战。通过教育，我们帮助患者了解疾病管理、生活方式调整和心理支持的重要性。

4. 定期随访和反馈

我们定期与患者进行随访，评估治疗效果和患者的康复情况。通过反馈，我们不断优化治疗方案，确保患者获得最佳的治疗效果。

“医患合伙人”模式不仅反映了医生的责任感，还增强了对患者的支持。通过这种模式，我们能够更好地理解患者的需求，提供更加个性化的医疗服务。同时，让患者在就医过程中感受到更多的关怀和尊重，增强了他们对治疗的信心和合作意愿。这种模式有助于提高其治疗效果，改善患者的生活质量。

科室介绍

天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤内科在学科带头人、天津医科大学肿瘤医院党委书记、肝癌防治研究中心主任陆伟教授及肝胆肿瘤内科主任张宁宁教授的带领下，以突出单病种、多学科、个体化全程管理的综合精准诊疗为主要特色，致力于接轨国际、国内肝胆肿瘤最新治疗方案，是集医教研于一体的肝脏肿瘤诊治示范单位，是以个体化综合评估肝癌患者肿瘤情况并开展包括钇90微球治疗、介入治疗、微波消融治疗、靶向免疫治疗等非手术治疗和以国际、国内临床试验与多学科综合治疗等为特色的临床科室。

“德高医粹 尚新至善”是天津医科大学肿瘤医院的院训，含义为“医德高尚，医术精湛，崇尚创新，至善至美”。而肝胆肿瘤内科团队探索出的“以患者为中心的多学科特色诊疗新理念”、“以精准医疗为导向的治疗新技术”、“以‘医患合伙人’为文化的沟通新模式”的“三新”则是对院训的新诠释。

最后，将唐代著名诗人白居易《大林寺桃花》中的诗句改写为“莫道人间芳菲尽，前路桃花始盛开”并作为结尾，盼天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤内科团队坚持创新、发扬特色；愿更多的肿瘤患者能在医生的陪伴帮助下，重拾希望，感受人间的“至善至美”！

（天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤内科 供稿 中国医学论坛报社 胡岳 整理）

肿瘤周刊2024年5月23日B版 (2)(3).pdf