【规培结业考试】骨折后以及肩部、膝部、髋部、脊柱、足踝部位慢性疾病康复的基本技术

白大褂的一生

发布于 2024-07-22 · 浏览 1021 · IP 四川四川

常用的康复治疗措施

关节松动术：

关节松动技术可有效的恢复所失去的关节内动作而不对关节软骨造成创伤或压迫骨折部位。开始于温和的牵拉，在可以预见关节反应后逐渐增进强度。

牵拉肌肉：

于固定期后使用固定-放松与主动-收缩技术，强度可以视病患的耐受性而控制。

监测收缩力度是很重要的，并且直到影像学证实骨折愈合之前，不适合在超出骨折部位应用阻力或牵拉力，以避免在骨折部位形成弯曲力。

一旦影像学证实骨折愈合，可在骨折范围外执行牵拉力。但目前的情况发生了明显改变，各种内固定物的应用，患肢在早期进行骨折肌肉牵拉运动。

功能性活动：

病患可以谨慎地恢复正常活动。在固定后初期，不伤害无力肌肉、软骨、骨骼及结缔组织是很重要的。

下肢骨折后，必须持续部分承重，达几个星期，直至骨折部位完全愈合，方可完全的承重。

肌力和肌耐力训练：

固定术后2～3周，由于无论骨或软骨都不能容忍过度的压缩或弯曲力量，所以以轻微的等长运动开始。

随着关节内动作和关节活动范围（ROM）改善则进展到在适当范围做轻微的阻力运动。阻力应施与骨折近端处，直至达到骨性愈合。

瘢痕组织松动术：

如果有运动限制性的瘢痕组织，则使用徒手技术以松动瘢痕。技术的选择，视涉及的组织而定。

分期康复

MIPO技术结合LCP内固定治疗四肢骨折术后一般需分期进行康复治疗。

表：分期康复治疗方法

通过以上分阶段对患者进行系统的康复治疗，使骨折部位及患肢的功能恢复到最佳状态。

分部位康复

MIPO技术结合LCP内固定治疗四肢骨折术后在分阶段进行康复训练时，也根据不同部位的骨折选择不同的锻炼方法。

表：不同部位骨折康复锻炼方法

康复功能锻炼方法

被动运动

被动运动：靠自身以外的力量进行运动，主要依靠他人或健侧肢体带动。

适应征

适用于体弱无力，暂不能作主动运动的患者。

在固定部位的远端关节做被动运动以防止关节挛缩和肌腱粘连，但运动要轻柔，以免影响骨折的复位和固定。

被动运动的方法

（1）关节被动活动：骨折固定初期，少数病人因惧怕疼痛不敢作主动锻炼，宜在医务人员帮助下进行辅助性活动，促使病人更好地作主动锻炼，但操作时要轻柔，不使骨折再度移位和加重局部创伤。

（2）按摩：适用于骨折断端有肿胀的肢体，通过轻微按摩帮助肿胀消退。

★ 被动活动力量要柔和，不要过力，防止损伤，以病人不痛或轻痛为度。

主动运动

关节制动：等长收缩锻炼，即静力性肌肉收缩，在关节不活动的情况下整个肢体的肌肉紧张用力然后放松。

关节可以活动：等张收缩锻炼，即动力性肌肉收缩

原则：循序渐进、量力而行

（一）第一阶段

功能锻炼的目的是促进血液循环，使肿胀早日消退，防止肌肉萎缩和关节粘连。主要形式是使患处肌肉作舒缩活动。

上肢骨折：可作握拳、提肩活动，握拳时使整个上肢肌肉用力，而后放松。

下肢骨折：可作股四头肌收缩动作，使整个下肢肌肉用力后再放松，但不一定使膝关节屈曲。

踝关节骨折：可作一些足趾背屈动作。

（二）第二阶段

锻炼的形式:逐步活动骨折附近的关节。

上肢骨折：除作握拳外，还可作一些主动性的关节伸屈活动。整个上肢的伸屈、外展、内收，先由简单动作开始，逐渐增加。

下肢骨折：可进行抬腿和髋关节伸屈活动，并可上下肢结合，进行攀扶站立，逐步开始轻度负重活动。

（三）第三阶段

这时患处软组织已恢复正常，肌肉有力，已有足够的骨痂，一般接近临床愈合。

除不利于骨折愈合的某一方面的关节活动仍需限制外，其他的活动都可以进行，活动的次数及范围可扩大。

（四）第四阶段

此期病人的骨折已达临床愈合，功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动运动，使各关节迅速恢复正常活动。

上肢骨折病人可作一些力所能及的轻工作。

下肢骨折病人可作上下坡、上下楼活动，在拐杖或手杖保护下，作一些负重的活动。

三、上肢骨折术后康复功能锻炼

锁骨骨折术后功能锻炼

（1）早期（2周内）握拳、伸指、分指、腕屈伸、前臂内外旋（图1、2、3）等主动练习，幅度尽量大，逐渐增加用力程度。

（2）中期（2-4周）可增加捏小球，抗阻腕屈伸运动及被动或助力的肩外展、旋转运动（图4、图5、图6）等。

（3）后期（4周后）可增加抗阻的肘屈伸于前臂内外旋转；仰卧位，头与双肘支撑做挺胸练习（图7）。

（4）骨折愈合解除外固定后，应开展全面练习肩关节活动练习：站立位上肢向患侧屈，做肩前后的摆动（图8）。

(5)患肢上举爬肩梯，抗阻牵拉肩、肘屈伸练习（图9、图10）

肱骨干骨折术后功能锻炼

（1）固定后即可做伸屈指、掌、腕关节活动，患肢做主动肌肉收缩活动（见图 1、图2、图 3）。

（2）肩、肘关节的活动：伤后 2－4周除继续以上训练外，因逐渐做肩、肘关节活动，其方法是：将健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、后伸，然后屈曲肘关节，同时上臂后伸（图 11）。

（3）旋转肩关节：病人身体向患侧倾斜，肘关节屈曲 90°以上，健手握住患侧手腕部，做肩关节旋转动作，即划圆圈动作（图12）。

（4）外展、外旋运动：上臂外展、外旋，用手摸自己的头后部（图 13）。

（5）双臂轮转：患肢屈肘，前臂置于胸前，掌心向后、向上；健侧上肢伸直，外展于体侧，掌心向下。患肢向外上方经外下方再向内划弧圈，回至原处；同时健侧上肢向下经内上方向外划弧圈，回至原处（图14）。如此循环往复。此法可使肩、肘、腰、腿、颈部均可得到锻炼。以上锻炼方法每次 15 分钟，每天 3－4 次。

功能锻炼时要坚持锻炼，活动幅度和力量要循序渐进。在内固定或外固定期间禁做肩关节前屈、内收动作。

尺桡骨骨折术后功能锻炼

（1）固定后即可做伸屈指、掌、腕关节活动，患肢做主动肌肉收缩活动（见图 1、图2、图 3）。

（2）肩、肘关节的活动：伤后 2－4周肿胀消除后除继续以上训练外，因逐渐做肩、肘关节活动，其方法是：将健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、后伸，然后屈曲肘关节，同时上臂后伸（见图 11）。

（3）骨折愈合后的锻炼：骨折愈合后，增加前臂旋转活动及用手推墙动作，使上、下骨折端产生纵轴挤压力（图15、图 16）。

四、下肢骨折术后康复功能锻炼

下肢骨折内固定术后

早期（1-2周）股四头肌等长收缩→直腿抬高

中期（2-4周）髋膝屈伸

后期（一月后）扶拐→弃柺→下蹲起立

股四头肌等长收缩

就是大腿前面肌肉群的绷劲练习。所谓等长收缩，指的就是肌肉在收缩时，肌肉的长度不变，不会产生关节的运动，只是肌肉内部张力增加。因为肢体和关节不用动，所以又叫做静力性收缩。是最常用的伤病和手术后早期的肌力练习，可以保持肌肉的张力，维持或者是增强肌肉的力量。

下肢伸直平放在床上,大腿肌肉绷劲再放松。如果刚开始练习的时候不容易找到肌肉收缩的感觉，可以在膝关节下面垫一个小毛巾卷，这样在收缩肌肉的同时有个伸膝向下压毛巾卷的动作趋势。（注意！只是趋势，不需要真的做出伸膝的动作。）

可以用力绷紧肌肉5-10秒，再放松算1次。因为这个练习的强度非常小，即使每天练习很多次也只能减缓肌肉萎缩速度。还可以把股四头肌收缩绷劲之后，一直保持这种紧张状态，直到感觉疲劳为止，放松休息算1次，休息5秒之后再做，如此循环10次为1组，每天练习3-5组，或者每个小时练习1组。

要注意的是，在练习的时候不要只练手术的那条腿，而是要两条腿都练。因为康复功能练习中，有一种理论，叫做交叉效应，是一种神经生理概念，指的是一侧肢体用力可以导致对侧肢体正在同时收缩的肌肉力量增加。所以在伤病或者手术后的早期康复功能练习中，要双腿的股四头肌同时做等长收缩练习。

有研究表明，通过这种交叉效应来练习，可以让手术这一侧腿的肌力增加30%！两条腿同时练习的原因还有：这样练习可以更好地促进整个下肢的循环，同时健康一侧的腿的力量不至于因为卧床休息而下降，在之后的下地行走和其它难度更大的练习中，能够更好地帮助支撑和稳定身体，保护伤腿。

直腿抬高

直腿抬高也是股四头肌的等长收缩锻炼

膝关节尽量伸直,大腿前方的股四头肌收缩, 踝关节尽量背伸, 缓慢抬起整个下肢大约15CM, 保持5秒钟,再保持同样姿势,缓慢直腿放下。

踝泵运动

踝泵运动：就是通过踝关节的运动，起到像泵一样的作用，促进下肢血液循环和淋巴回流。

踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。远胜于任何药物（低分子肝素、低分子右旋糖酐等）每日2小时1次，每次1-2组，每组20个。

踝泵运动分为屈伸和环转两组动作。

1.屈伸动作（跖屈、背伸）

躺或坐床上，下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持10秒钟（图1），然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10秒钟（图2），然后放松，这样一组动作完成。稍休息后可再次进行下一组动作。反复地屈伸踝关节，最好每个小时练习5分钟，一天练五至八次。

2.环转动作

躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中心，脚趾作360度绕环，尽力保持动作幅度最大。

股骨颈骨折术后康复锻炼

（1）骨折复位固定后即可早期做趾与踝关节的主动伸屈、旋转活动练习，股四头肌静止收缩，每天3－4 次，每次 10 下。（图 17）。

（2）术后第二周开始在保持股骨不旋转、不内收情况下做髋与膝关节主动屈伸活动。（图18）

（3）3周后可主动做屈伸患肢练习，方法是坐在床边，小腿下垂，双脚踩地或脚蹬地，练习用双臂撑起上身和抬起臀部。（图 19）

（4）在骨折恢复期，术后 1个月要加强髋、膝、踝部的肌力，以恢复行走能力，加强下肢的稳定性。主要方法是进行坐位与站位转换活动练习，以锻炼髋关节；踝关节主动屈伸、旋转活动，以及下蹲起立。（图20、图 21）

股骨干骨折术后功能锻炼

（1）骨折早期，做下肢股四头肌静止收缩，踝关节伸屈活动。（见图17）

（2）4周后可以练习坐在床边进行髋、膝、踝部的主动运动（锻炼方法同股骨颈骨折）。

髌骨骨折术后功能锻炼

（1）术后早期疼痛稍减轻后，病人即可开始练习股四头肌静止收缩，髋、膝、踝、趾关节主动运动。（见图17、图 18）

（2）固定后 3－5天可两腿直腿抬高和膝关节屈伸运动，扶拐进行患肢负重练习。（图 22 图 23）

（3）石膏固定的病人，4－8周可去除石膏，此时可做髌骨倾向被动活动，做主动屈膝活动练习，6－ 8周可负重行走。（图 24 ）

胫腓骨骨折术后功能锻炼

（1）外固定后早期，疼痛减轻即刻进行股四头肌静止收缩运动，髌骨被动活动及足部跖趾关节和趾间关节活动。（见图17、图 18）

（2）外固定去除后，伤口愈合，可充分练习下肢各个关节活动，并逐步去拐行走。（见图23）

（3）增加髋、膝、踝关节活动练习，可做起立与坐下练习，健肢站立，患肢做髋屈伸、内收。外展活动，膝、踝关节去说活动，踝关节内外翻抗阻活动。（见图24）

功能锻炼时要坚持锻炼，活动幅度和力量要循序渐进。外固定早期禁止在膝关节伸直的情况下旋转大腿，以免影响骨折稳定。

功能锻炼的注意事项

（1）向患者说明功能锻炼的意义及方法，使患者充分认识功能锻炼的重要性，主动功能锻炼。

（2）认真制定锻炼计划，并在治疗过程中，根据患者的全身情况，骨折愈合进度，锻炼后的反应效果等各项指标，不断修订锻炼计划，增删锻炼内容。

（3）一切活动均在医护人员指导下进行，活动范围由小到大，次数由少到多，时间由短到长，强度由弱到强，循序渐进的进行锻炼。

（4）功能锻炼以患者不感到疲惫，骨折部位不发生疼痛为度。

几种简单康复方法简介

足蹬法

适用于足、踝、小腿骨折内固定术后需要做踝关节及足部康复练习的患者。

足蹬法功能康复外像。A.小腿及足踝部肌肉放松状态，正确；B.为肌肉收缩状态，错误。

在各跖骨头对应处安放一个障碍物，足底空置，膝关节伸直，利用躯干及对侧下肢向远端的力量，使足跟向远端被动推进，达到踝关节被动背伸的效果。

这样不需要别人的帮助，而且患者患肢肌肉完全放松，并根据疼痛程度自己掌握康复进度，多数患者在一周后，踝关节达到背伸120°。

检验患者肌肉是否放松的标准是足趾处于完全放松状态。

足蹬法联合膝关节伸直下压法，可以矫正足下垂及无意志力进行踝关节康复治疗的患者。足蹬法是主被动相结合，动与静相结合的完美体现。

表：分期应用足蹬法进行功能康复

踝关节被动背伸法

适用于踝、小腿骨折，尤其是陈旧性骨折合并足下垂者，腓总神经损伤合并足下垂者，新鲜骨折踝关节周围皮肤条件较差，不适合切开复位或石膏外固定者。

仅专业人士可见

以上3种方法（AB、CD、E）巧妙利用更换下来的外固定架进行临时固定辅助功能锻炼。

采用可调控的简易多功能外固定支架（一期外固定、二期拆除的外固定支架，在更换为内固定后，将外固定支架废物利用，临时固定，辅助功能锻炼，既不增加患者负担，又获得了良好的治疗效果；如果经济条件允许，可使用伊利扎诺夫外固定架及泰勒架）进行矫治及预防足下垂，其原理为通过缓慢牵拉软组织，使挛缩的软组织再生以达到矫形的目的。

膝关节伸直下压法

适用于膝关节屈曲挛缩或胫骨平台后柱骨折接骨板固定，患膝不能伸直或患者因疼痛拒绝伸直者。联合足蹬法，还可以矫正足下垂及无意志力进行踝关节康复治疗者。