【规培学习】掌骨骨折处理和手部骨折常见的诊疗失误

掌骨骨折

拳头击物时，掌骨头直接撞击物体，重物直接砸在手上，均可引起掌骨骨折，掌骨骨折可发生于掌骨基底、掌骨干，或掌骨颈。

无移位的骨折由于韧带和肌肉附着，较稳定，与相邻的几个掌骨固定在一起即可。如果病人感到骨折部位疼痛，也可用 夹板或石膏固定3周。

有移位的骨折需行复位，如果骨折不稳定，在X线透视 下经皮用克氏针与相邻的掌骨固定(图2-6)。同时加石膏托制动，待骨折愈合后，去除外固定，拔除克氏针，早期进行手部 功能锻炼。

1.有成角移位的掌骨颈骨折

这是由于拳击物时，进攻者握拳、屈腕，猛击坚硬物体而造成的。掌骨头背侧受到强烈的撞击，掌骨颈突然断裂而掌骨 头向掌侧移位。由于掌骨头的关节面大，20-30%的成角可以接受，但最终病人在握拳时正常的掌指关节突起消失了，影响手部的美观和握力，所以也应早期复位。

复位方法如图(2-7)所示，利用活塞原理将掌指关节及 近节指关节屈曲90°(非功能位),使近节指骨基底顶着掌骨 头，然后从背侧骨折处向下加压，即可复位成功。

用绷带和铝条夹板将手指固定在屈掌屈指均90°位置  上，固定10天以上，骨折已有初步愈合，这种极度的屈曲位，必须改为功能位固定。

如果骨折难以复位，掌骨头分离，需做开放复位内固定；术后需防止不良的旋转移位。

通关节的第一掌骨基底骨折脱位叫Bennett骨折。

Bennett原在都柏林Trinity大学研究解剖学，后来到英 国皇家外科大学担任校长，他在1882年报告了这种类型的掌骨骨折、以后这种损伤就以他的名字命名。

Bennett骨折脱位常发生于成人，由于拇指受到巨大的 牵拉力而造成的，这种骨折是第一掌骨基底骨折伴有脱位，

图2--6掌骨骨折复位后，用克氏针水平固定

(图2-8)外伤后在鼻咽壶部位发现疼痛，压痛、青肿，有时有骨擦感，或拇指基底不稳。

处理：

Bennett骨折是关节内骨折，应准确的解剖复位。

这种骨折容易整复，但维持整复后的位置困难。如骨折对位不好，晚期将会造成关节疼痛，不稳或关节僵硬。

复位时在麻醉下拇指外展位牵引，同时在掌骨基底向尺侧加压，可在第一腕掌关节桡侧放一压垫，用弓型夹板或石膏固定，注意压垫应柔软，以免引起局部皮肤坏死，整复后需拍 X线片，如果对位不好，需在X线透视下复位，经皮克氏针固 定或开放复位内固定。

2.手部骨折常见的诊疗失误

(1)将种籽骨误诊为骨折。拇指掌指关节扭伤后，局部有肿胀、压痛，拍片后如不知道拇指近节指骨近掌侧关节有两个种籽骨，很容易将其误诊为骨折。所以阅片时要引起注意，籽骨整齐，边缘光滑，临床上也没有骨擦感。

(2)漏诊了撕脱骨折。掌指、指间关节扭伤很常见，关节--侧韧带多有撕裂伤，且有时合并有撕脱骨折，多发生于关节远侧指骨的基底部，由于被累及的关节肿胀明显，骨折片也小，故临床中很容易漏诊。

(3)骨折复位不佳影响手的功能。掌骨、指骨骨折后，成角睛形可阻碍手的屈伸活动，有时骨折断端可引起肌腱的位置改变。突起的骨折畸形造成肌腱的磨损，肌腱的粘连也可引起关节屈伸活动受限。骨折的旋转畸形，不但影响关节的屈伸活动，且与邻近手指互相交叉。所以整复时，必需矫正成角，重叠和旋转移位，特别是易被忽略的旋转移位。最简单的方法是使屈曲的四指指端对准舟骨结节。

(4)伸直位牵引整复掌骨颈骨折。骨折远端因受骨间肌、蚓状肌及指屈肌的举拉，向掌侧屈曲，因指伸肌腱牵拉致掌指关节过伸。复位时，将掌指关节于伸直位牵引，掌骨头向掌侧旋转，反而加重掌骨头屈曲畸形，正确的方法必须先屈曲掌指  关节90°,使掌指关节侧副韧带处于紧张状态，使近节指骨基  底托住掌骨头，沿近节指骨纵轴推顶，同时在骨折背侧向下加 压，畸形即可矫正。然后用直角夹板将掌指关节和近节指间关  节固定在90°屈曲位。

(5)整复Bennetr骨折脱位时用力外展指骨。骨折线由掌 骨基底部内下斜向外上进入腕关节，内侧三角形小骨片与大多角骨的关系不变(图2-8)。第一掌骨因外展拇长肌及屈拇肌的牵拉由大多角骨关节面向背外侧移位，并向掌侧屈曲。因 此，必须使第一掌骨外展并背伸，才能使其复位。如果牵引拇指外展和背伸，没有把力量放在掌骨头部，而是落在指骨处， 使掌指关节成为支点，拇指越外展和背伸，指骨近端推顶第一掌骨头的力量就越大，越使第一掌骨内收和屈曲。不但不能复位，反而使错位加重，所以，一定要把外展和背伸力放在第一 掌骨头部，而不要用力外展和背伸指骨。

(6)指骨骨折固定位置不正确，手指骨折完全固定在伸直位或屈曲位，一旦关节囊和侧副韧带挛缩，手指就会强直于非 功能位，所以，应将手指固定于功能位。

(7)将健指固定的时间过长。当患指与邻近的健指固定在一起时，固定时间不宜过长，一般不能超过三周，否则可引起 健指的关节粘连、活动受限。

(8)功能锻炼要等到X线片证实已有适量骨痂，骨折已 完全愈合后进行。手部骨折有效的固定必须包括骨折上、下方的关节。积极锻炼以松动受限的关节，应在骨折断端已充分连接在一起，活动时无疼痛，断端无移位之后即开始，临床判断的根据是骨折处无明显活动，加压和扭转不产生疼痛。通常情况下、不需开放复位的掌骨、指骨骨析，具有充分的稳定性，可以在3-4周后开始活动。克氏针固定不属于牢固固定，几天 后克氏针就会松动，并不缩短愈合时间，较新式的内固定器械，如微型加压板，适用于掌骨，可以强有力地保持断端完全制动，几乎允许患手立即开始活动。要得到骨折愈合的放射学证据，往往需要更长的时间。如果要在得到这种证据后才开始活动，严重的关节僵硬势必难免。

(9)在用克氏针内固定时常见错误是：用手钻或高速电钻时，克氏针体摆动，钻入骨质时会扩大针道，使克氏针固定发  生松弛，固定不稳。原则上，应该避免克氏针穿入邻近的关节  面，多次反复放置钢针的做法不合适，但单次插入细钢针所造  成的损害极微。操作时，应注意克氏针不要穿过指甲的生发  层，因为可能造成永久的凹陷畸形。放置好克氏针之后，剪掉  末端使其至少突出皮表4-5mm,将针尾折弯。大多数病人可  预期在2～3周内拆除。另一种方法是充分剪短后埋入皮下。在采用埋入法时须特别注意，切忌克氏针末端受到石膏夹的  压迫。由于克氏针会向里或向外移动，随着活动；部分克氏针在皮肤内出出进进，沿针道的感染难以防止，一旦有感染症  状，应及时拔除克氏针。

(10)手术时机选择不当。常常会碰到被忽略2~3周的骨 折，由于持续的水肿和制动，早已使小关节僵硬。最要紧的是必须清醒地记住：首先保持小关节的活动性!因此，必须接受正在愈合的骨折排列，至少是暂时的接受，以便经过充分的努力，或许能达到恢复小关节的目的。手术中附加的软组织损  伤，除引起炎症外，还会因修正开放复位的需要而加强制动，结果会加剧并造成不可逆的小关节僵硬。如果畸形症状明显，即使有充分的理由对连接不正的骨折采用截骨矫正术，也要在小关节的活动得到恢复和炎症反应消散之后进行。

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