如何把握肠梗阻治疗的关键环节--肠道减压

当急性肠梗阻发作时，从梗阻的部位起始，近端的肠管就像一个被堵塞的水池，积气积液不断增多。消化液和肠内气体的滞留，使肠管膨胀，压力节节攀升；肠管内过高的压力又阻断了肠壁的血液供应，肠系膜血供减少，灌注降低，肠黏膜上皮因而陷入缺血缺氧的困境，毛细血管的通透性也随之增加，大量血管内液体涌入肠腔；肠腔还会释放抗吸收激素和旁分泌物质，进一步刺激肠黏膜上皮分泌，抑制液体吸收，同时大量释放的前列腺素也加重了液体积聚；肠腔内细菌在缺氧环境中疯狂繁殖，产气和积液愈发严重，肠管扩张和肠内压的增加阻碍了肠壁静脉回流，毛细血管及淋巴管淤积，导致肠壁充血水肿、通透性增加、液体外渗，形成了一个可怕的恶性循环。若不及时干预，最终动脉血流受阻，肠坏死、穿孔将接踵而至，感染和低容量休克等严重并发症也会随之而来。

正因如此，在减少胃肠液分泌、促进其吸收的同时，减压治疗显得至关重要。它能够有效减少梗阻以上肠管的积气、积液，阻断这一恶性循环，成为肠梗阻治疗的关键环节。减压的手段多种多样，常见的包括经胃管、经鼻肠管、经皮内镜下胃造口术（PEG）、X线引导经皮穿刺胃造瘘术（PRG）、肠梗阻导管、支架植入以及经皮穿刺等多种减压方法。

急性肠梗阻涵盖了小肠梗阻和大肠梗阻两种类型，后者由于回盲瓣的存在形成闭襻梗阻，肠壁坏死穿孔的风险极高，急需急诊减压。

一、急性小肠梗阻的减压治疗

近一个世纪以来，急性小肠梗阻的死亡率大幅下降，从曾经的50%锐减至如今的< 3%。这一显著的变化，一方面归因于小肠梗阻致病因素的改变，另一方面则得益于肠梗阻减压技术的不断革新。

在急性小肠梗阻的临床治疗中，普通鼻胃管常用于胃肠减压。然而，其长度有限且质地柔软，只能抵达胃腔，仅能吸出胃内积存的气、液体，对于小肠内，尤其是低位小肠内的潴留物，却无能为力，无法实现有效的减压。如此一来，梗阻近端的肠管持续高度膨胀，难以恢复通畅，肠梗阻的缓解率也不尽人意。只有将导管准确插入梗阻部位的直接上部进行吸引减压，才能将咽下的空气和肠道中的液体一并吸出，从而缓解梗阻症状。

早在1933年，Wangensteen等人就在术中将长导管经空肠送至梗阻近端进行减压，肠梗阻的缓解率高达80%，病人的死亡率也从70%骤降至24%。1938年，Abbotth等尝试了非手术的方法，将Miller-Abbott导管经鼻腔、食管送至胃腔，一旦导管通过幽门进入十二指肠，前端的球囊随即充气扩张，导管会随着肠蠕动推进至梗阻近端进行减压，成功率同样达到80%。可惜的是，这一技术未能得到广泛应用，原因在于导管很难顺利地从胃通过幽门抵达十二指肠，往往会延迟1至3天。即便在导管头端添加水银助力通过幽门，延迟的情况仍难以避免。由于导管无法及时到达梗阻近端充分减压，外科医生出于对绞窄性肠梗阻的担忧，常常放弃该方法而选择手术治疗。

20世纪70年代以来，伴随内镜治疗技术的蓬勃发展，众多学者报道了应用上消化道内镜将长导管经幽门、十二指肠送至小肠梗阻近端进行减压治疗的成果，均取得了令人满意的疗效。正是这样的创新，造就了目前临床上广泛应用的肠梗阻导管技术。如今，在放射介入的引导下，肠梗阻导管放置术越发成熟。医生能够借助先进的影像设备，精准地将导管放置到梗阻部位，迅速有效地缓解梗阻症状。

经鼻肠梗阻导管疗法在治疗急性小肠梗阻，特别是术后粘连性小肠梗阻方面成效卓著。肠梗阻导管抵达小肠梗阻近端后，显著提高了肠内容引流的效率，实现有效减压，减轻梗阻肠管的扩张和水肿，促进肠梗阻的缓解，从而避免了开腹手术，减轻了病人的痛苦，减少了反复手术造成的粘连，降低了复发率。

除了出色的减压效果，肠梗阻导管还可用于小肠梗阻部位的 X 线造影，相比其他小肠插管造影术，更有助于清晰显示和准确判断梗阻的部位、原因及程度，为鉴别梗阻原因、制定手术方案以及选择手术切口提供了丰富而宝贵的信息。结合当下日益成熟的腹腔镜技术，经过肠梗阻导管减压治疗后，部分病人能够借助腹腔镜去除病因，使手术并发症显著减少。对于重症和反复粘连性小肠梗阻，肠梗阻导管不仅能在术前进行减压，还能在术中进行肠管内排列，有效预防术后梗阻的复发。

当然，该方法也存在一些并发症。在置管过程中，导丝前端可能导致食管、十二指肠穿孔和损伤；出血和穿孔可能引发腹腔内感染、压迫肠管形成溃疡；减压时由于吸引压力的作用，肠管可能被吸入导管的侧孔，造成肠管坏死。此外，长时间放置还可能导致鼻黏膜损伤、喉头水肿、吸入性肺炎等。

除了肠梗阻导管的直接物理减压，抑制肠道分泌药物奥曲肽等在小肠梗阻的非手术治疗中也占据着重要席位。其主要作用包括：抑制胃酸分泌；抑制多种胃、肠、胰腺激素如胃泌素、血管活性肠肽、促胰液素、胰岛素和胰高血糖素的分泌；减少胰液中碳酸氢盐和酶的分泌；抑制肠道蠕动；减少内脏和门静脉血流。由于奥曲肽等能够全面抑制胃肠、胰腺及胆汁分泌，增加肠管吸收，减少肠腔内液体潴留，减轻肠管扩张、炎症和坏死，促进肠管再通，因而在小肠梗阻的治疗中得到广泛应用。

所以，当病人经临床及影像学诊断为急性小肠梗阻，并排除绞窄性小肠梗阻及其他禁忌症后，除了采用禁食、禁水，液体疗法及中医中药治疗外，推荐使用经内镜或放射介入引导下放置经鼻肠梗阻导管联合奥曲肽等药物治疗。

二、急性大肠梗阻的减压治疗

急性大肠梗阻作为大肠疾病的常见并发症，多数由癌性梗阻所致。由于大肠独特的解剖结构，一旦发生梗阻，便形成一个闭合的肠襻，极易导致坏死穿孔，因此，以往普遍认为应以急诊手术作为主要治疗手段。

对于右侧大肠梗阻的手术方式选择，意见相对统一，可行梗阻病变的一期切除吻合术。然而，对于左侧大肠梗阻的术式选择，则存在分歧。在梗阻的情况下，病人往往存在水、电解质平衡紊乱、贫血和低蛋白血症等问题，短时间内难以纠正，手术风险颇高；梗阻近端的结肠扩张、水肿、血运不佳，若进行一期吻合，吻合口瘘的发生风险和手术死亡率都较高；术前无法按照常规进行肠道准备，腹腔、切口感染的发生率高达20%左右。因此，传统的治疗方法是分期手术，即先进行病灶切除和腹壁造瘘，而后再择期关闭造瘘，进行二次手术。这种方法虽然能降低腹腔感染和肠瘘的几率，但需要经历两次手术创伤，导致术后恢复期延长，整体治疗费用增加。

近年来，随着抗生素的发展、手术技术的进步，以及对大肠病理生理认识的深化，越来越多的观点主张行一期切除吻合术。为提高一期切除吻合术的成功率，要求术中进行肠道排空和灌洗，然而这却延长了手术时间，术前扩张的大肠也难以恢复，术后并发症的发生率高达40%至60%。所以，当急性大肠梗阻出现时，如果能够采用非手术的方法缓解肠梗阻，并改善病人的一般状况，将“急诊手术”转变为“限期手术”，就能最大程度地降低手术风险，这无疑是治疗急性大肠梗阻的理想方案。

内镜及放射介入技术的进步为急性大肠梗阻的介入治疗带来了新的可能。内镜检查不仅能够明确梗阻的原因和部位，还可以通过内镜放置金属支架或肠梗阻导管来治疗急性大肠梗阻。作为一种微创治疗手段，能够有效地缓解梗阻症状，避免急诊手术，让外科医生有充足的时间全面评估和判断病人的病情，从而选择最佳的个体化治疗方案，为急性大肠梗阻的治疗开辟了新的途径。而放射介入引导下的支架放置和经肛肠梗阻导管放置技术在临床也越来越普及。

放置金属支架或经肛肠梗阻导管在治疗急性大肠梗阻中的应用主要分为两类：其一，对于肿瘤可以根治性切除的患者，暂时解除梗阻症状，恢复肠道通畅，取代结肠造口术，在此基础上进行充分的术前准备，择期进行肿瘤根治性切除加肠吻合术，避免二次手术创伤，提升病人的生存质量；其二，作为姑息性治疗的一种方式，适用于肿瘤晚期、局部病灶无法切除的原发性、复发性大肠恶性肿瘤，或盆腔恶性肿瘤浸润大肠导致梗阻者，以及存在严重并发症不能耐受手术或拒绝手术治疗的患者。

狭窄段金属支架置入能够有效地缓解梗阻症状，保障术前肠道准备顺利进行，同时为纠正水电解质、蛋白质失衡和完善术前检查创造条件，是解决梗阻病人二次手术的理想方法。减压成功后即可进行肿瘤的分期。如果发现肿瘤广泛转移或全身情况差，不能耐受手术，即可留置金属支架进行永久的姑息性治疗。如果能够进行根治性或姑息性切除手术，即可通过支架进行临时性大肠减压，待情况改善后进行一期手术切除。在术中，支架连同肿瘤会一并整块切除。除了原发的癌性大肠梗阻，支架还可用于治疗外压性的大肠梗阻，如盆腔肿瘤、局部转移等。

理论上，结肠的任何部位梗阻都可以进行支架术，但近段结肠（脾曲以上部位）梗阻的支架释放成功率低于左半结肠。乙状结肠过长、盘曲以及结肠直径较大、部分肠段游离和下垂、结肠蠕动活跃、支架推送器材质过硬和盘曲后操作顺应性不佳等多种因素，均会影响操作的成功进行。肿瘤生长导致肠腔闭塞、不对称狭窄致使内镜无法通过狭窄段抵达病变近端，都不利于对病灶长度的判断和支架的精确定位。

金属支架和肠梗阻导管均能有效缓解急性大肠梗阻，但各自存在优缺点和适应证。肠梗阻导管一般适用于肿瘤可以根治性切除且无严重并发症者，放置后能够暂时解除梗阻，为后续治疗做好准备。但因其管径较细，多用于干结大便较少的急性梗阻。金属支架既能作为暂时性治疗措施，也可作为永久性姑息治疗措施，应用范围广泛，但费用相对较高。