肾小球疾病的临床与病理

1.    肾小球疾病，是以肾小球损伤和病变为主的一组疾病。

可分为原发性，继发性和遗传性疾病。

（1）  原发性肾小球疾病是原发于肾脏的独立疾病，肾是唯一或主要受累的脏器。如急性弥漫性增生性肾小球肾炎，快速进行性（新月体性）肾小球肾炎，膜性肾小球病，膜增生性肾小球肾炎，系膜增生性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球硬化，微小病变性肾小球病，IgA肾病，慢性肾小球肾炎。

（2）  继发性肾小球是由免疫性，血管性或代谢性疾病引起的肾小球病变，肾脏病变是系统性疾病的组成部分。如狼疮性肾炎，糖尿病肾病，淀粉样物沉积症，肺出血肾炎综合征，显微型多动脉炎，wegener肉芽肿，过敏性紫癜，细菌性心内膜炎相关肾炎。

（3）  遗传性疾病是指一组以肾小球病变为主的遗传性家族疾病，例如alport综合征，由于编码IV型胶原a链的基因突变导致肾小球基膜变薄，出现血尿蛋白尿等症状。还有fabry病，薄基膜病。

4.    正常情况：肾小球直径150~250um，由血管球和肾球囊组成。

（1）  血管球由盘曲的毛细血管袢组成。

肾小球毛细血管壁为滤过膜，由毛细血管内皮细胞，肾小球基膜，脏层上皮细胞构成。脏层上皮细胞为高度特化的足细胞。

（2）  毛细血管间为肾小球系膜，系膜由系膜细胞和基膜样系膜基质构成。

（3）  肾小囊又称鲍曼囊，内层为脏层上皮细胞，外层为壁层上皮细胞。脏，壁两层细胞构成球状囊，其尿极与近曲小管相连。

5.    肾小球疾病时，不论是原发性还是继发性肾小球炎基本病理变化相似。

（1）  细胞增多：肾小球细胞数量增多，系膜细胞和内皮细胞增生或肥大，并可有中性粒细胞，单核细胞，及淋巴细胞浸润。壁层上皮细胞增生可导致肾球囊内新月体形成。

（2）  基膜增厚：光镜下pas和pasm染色可显示基膜增厚。电镜观察表明基膜改变可以是基膜本身的厚度，也可为内皮下，上皮下或基膜内免疫复合物沉积所致。

（3）  炎性渗出和坏死：发生急性肾炎的肾小球内可有中性粒细胞等炎细胞浸润和纤维素渗出，毛细血管壁可发生纤维素样坏死，可伴有血栓形成。

（4）  玻璃样变和硬化。（为各种肾小球病变发展的最终结果）

肾小球玻璃样病变指光镜下HE染色显示均质的嗜酸性物质沉淀。电镜下见细胞外出现无定形物质，其成分为沉淀的血浆蛋白，增厚的基膜和增多的系膜基质。严重时毛细血管官腔狭窄和闭塞，肾小球固有细胞减少甚至消失，胶原纤维增加，最终导致阶段性或整个肾小球硬化。

（5）  肾小管和间质的改变

 由于肾小球血流和滤过性状的改变，肾小管上皮细胞常发生变性，管腔内可出现蛋白质，细胞或细胞碎片浓聚形成的管型。肾间质（肾间质是位于肾单位及集合管之间的结缔组织，由间质细胞、网状纤维、少量弹力纤维、成纤维细胞和巨噬细胞等组成）可发生充血，水肿和炎性细胞浸润。肾小球发生玻璃样变和硬化时，相应肾小管萎缩或消失。

6（1）肾小球疾病根据病变肾小球的数量和比例，肾炎分为弥漫性和局灶性两大类

a弥漫性肾炎：指病变累及全部或大多数（通常为50%以上）肾小球

b局灶性肾炎：指病变仅累计部分（通常为50%以下）肾小球

（2）根据病变肾小球受累毛细血管袢的范围，分为球性和节段性两大类。

a球性；病变累及整个肾小球的全部或大部分毛细血管袢

b节段性：病变仅累及肾小球部分毛细血管袢（不超过肾小球切面的50%）

（3）尿量的改变，包括少尿，无尿，多尿，夜尿。

A24h尿量小于400ml为少尿，少于100ml是无尿，多于2500ml为多尿。

B尿性状的改变包括血尿，蛋白尿和管型尿。

C血尿分为肉眼血尿和镜下血尿。

D尿中蛋白含量超过150mg/d为蛋白尿，超过3.5g/d则为大量蛋白尿。

E管型，由蛋白质，细胞，或细胞碎片在肾小管凝集而成，尿中出现大量管型则为管型尿。

（4）  肾小球常表现为具有结构和功能联系的症状组合，即综合征。

7.肾小球疾病综合征；肾小球疾病临床表现为综合征的有以下几种

（1）  急性肾炎综合征；起病急，常表现为明显的血尿，轻至中度蛋白尿，常有水肿和高血压。严重者出现氮质血症。引起此类型的主要是急性弥漫性肾小球肾炎。

（2）  快速进行性肾炎综合征；起病急，进展快。出现水肿，血尿，蛋白尿等改变后，迅速发展为少尿或无尿，伴氮质血症，并发急性肾衰竭，主要见于快速进行性肾炎，又叫急进性肾小球肾炎。

（3）  肾病综合征：主要表现为大量蛋白尿，尿蛋白含量达到或超过3.5g/d，明显水肿，低蛋白血症，高脂血症和脂尿。多种类型的肾小球肾炎均可表现为肾病综合征。

（4）  慢性肾炎综合征；主要表现为多尿，夜尿，低比重尿，高血压，贫血，氮质血症和尿毒症，见于各型肾炎的终末阶段。

（5）  无症状性血尿或蛋白尿：表现为持续或反复发作的镜下或肉眼血尿，或轻度蛋白尿，也可两者同时发生，主要见于IgA肾病。

8.尿的变化（1）少尿或无尿，肾小球疾病时；主要因肾小球细胞增生肥大增多或新月体形成使肾小球毛细血管受压，滤过率下降引起少尿或无尿。

（2）多尿，夜尿和低比重尿：

A主要由于肾单位结构破坏，功能丧失所致，特别是肾小管结构功能受累，重吸收功能下降所致；血液流经残留肾单位时速度加快，但肾小管重吸收功能有限，尿浓缩功能降低可形成低比重尿。

B肾小球毛细血管壁的损伤，血浆蛋白滤过增加，形成大量蛋白尿。如尿中主要为低分子的白蛋白和转铁蛋白，则为选择性蛋白尿，提示滤过膜的损伤相对较轻。损伤严重时大分子的蛋白也可滤过，形成非选择性蛋白尿。

（3）低蛋白血症：长期大量蛋白尿使血浆蛋白含量减少，形成低蛋白血症。

（4）水肿；水肿的主要原因是低蛋白血症引起的血液胶体渗透压降低，肾小球滤过率下降，组织间液增多，血容量下降，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，致使na，水潴留，水肿加重，超敏反应引起的毛细血管通透性增高可使水肿加重。

（5）高脂血症，可能与低蛋白血症时刺激肝脂蛋白合成有关，还可能与血液循环中的脂质颗粒运送障碍和外周脂蛋白分解障碍有关。

（6）高血压：高血压的原因可能是钠水潴留并使血容量增加，由于肾小球硬化和严重缺血，肾素分泌增多所致，高血压致细小动脉硬化，肾缺血加重，使血压持续增高。

（7）贫血，贫血主要由于肾组织破坏，促红细胞生成素分泌减少引起，体内代谢产物堆积对骨髓造血功能也起到一定的抑制作用。

（EPO，促红细胞生成素是由肾皮质小管周围间质细胞和肝脏分泌的一种激素样物质，促进红细胞生成。）

（8）氮质血症和尿毒症：A肾小球病变可使肾小球滤过率下降，大量肾单位受损，使代谢产物不能及时排出，水，电解质和酸碱失调等，导致尿素氮（BUN）和血肌酐水平增高，形成氮质血症。

B尿毒症发生于急性和慢性肾衰竭晚期，除氮质血症的表现外，还具有一系列自体中毒的症状和体征。常出现胃肠道，神经，肌肉和心血管等系统的病理变化，如尿毒症性胃肠炎，周围神经病变，纤维素性心外膜炎等。

C急性肾衰竭的表现为少尿和无尿，并出现氮质血症，慢性肾衰竭持续出现尿毒症的症状和体征。

9（1）.原发性肾小球疾病——急性弥漫性增生性肾小球肾炎，其病理特点使弥漫性毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，伴中性粒细胞和巨噬细胞浸润。病变由免疫复合物引起，临床简称急性肾炎，又称毛细血管内皮增生性肾小球肾炎，由于大多数病理与感染有关，又有感染后肾小球肾炎。根据病原体感染类型又分链球菌感染后肾炎，和非链球菌感染后肾炎，前者较为多见。

（2）A病因和发病机制，本型肾病主要由感染引起，a组乙型溶血链球菌最为多见，肾炎通常发生于咽部或皮肤链球菌感染1~4周之后。

B 大部分患者血清抗链球菌溶血素“0“和抗链球菌抗体的抗体滴度增高，说明患者近期有链球菌感染。

C患者血清补体水平降低，说明有补体的激活和消耗。

D患者肾小球内有免疫复合物沉积，损伤由免疫复合物介导。

（3）病理变化：A双侧肾脏轻到中度肿大，被膜紧张，肾脏表面充血，有的肾脏表面有散在的粟粒大小的出血点，故有大红肾或蚤咬肾之称。切面见皮质增厚。

B肾小管管腔内出现蛋白管型，红细胞或白细胞管型及颗粒管型。肾间质充血并有炎细胞浸润。

C免疫荧光检查显示肾小球内有颗粒状IgG，IgM和C3沉积，电镜显示电子密度较高的沉积物，通常呈驼峰状，多位于肾脏上皮细胞和肾小球基膜之间，也可位于内皮细胞下，基膜内，或系膜区。

（4）临床病理联系；急性肾炎多见于儿童，主要为急性肾炎综合征，通常于咽部等处感染后10天左右可出现发热，少尿和血尿等症状。血尿为常见的症状，多数患者出现镜下血尿。尿中可出现各种管型，成人表现可不典型，儿童患者预后好，多数患儿肾脏病变逐渐消退，症状缓解和消失。

10（1）快速进行性肾小球肾炎，又称急进性肾小球肾炎，本组肾炎的组织学特点是肾小球壁层上皮细胞增生，形成新月体，故又称新月体性肾小球肾炎。

（2）病因和发病机制：

AI型为抗肾小球基膜抗体引起的肾炎。免疫荧光显示特征性的线性荧光，主要为IgG沉积，部分病例还有C3沉积。

一些患者的抗GBM（基底膜）抗体与肺泡基膜发生交叉反应，引起肺出血，伴有血尿，蛋白尿和高血压等肾炎症状，常发展为肾衰竭。此类病变称为肺出血肾炎综合征。

B II型为免疫复合物型肾炎，在我国较为常见，本型由链球菌感染后肾炎，系统性红斑狼疮，IgA肾病和过敏性紫癜等不同原因引起的免疫复合物性肾炎发展形成。免疫荧光检查显示颗粒状荧光，电镜检查显示电子致密物。血浆除去疗法通常无效。

C III型又称免疫反应缺乏型肾炎，免疫荧光和电镜检查均不能显示病变肾小球内由抗GBM抗体或抗原-抗体复合物沉积。（免疫荧光检查阴性）

（3）病理变化；双肾体积增大，颜色苍白，表面可有点状出血，切面见肾皮质增厚。几乎所有病理都可以看到肾小球基底膜的缺损和断裂。

（4）临床病理联系，表现为急进性肾炎综合征，由蛋白质，血尿等症状迅速发展为少尿和无尿，如不及时治疗，患者常在数周至数月内死于急性肾衰竭。