【2024 ESOC 华山特约】时间窗话语权: 替奈普酶桥接治疗 对比直接取栓

【2024 ESOC 华山特约】时间窗话语权: 替奈普酶桥接治疗 对比直接取栓

作者：复旦大学附属华山医院神经内科 血管组 贺智娇 徐佳洁

对于前循环大血管闭塞的患者，桥接治疗与直接取栓的疗效差异一直备受关注。一项纳入DIRECT-MT、DEVT、SKIP、MR CLEAN-NO IV、SWIFT DIRECT和DIRECT-SAFE 这6项随机对照试验（RCT）个体数据的荟萃分析仍未证实发病4.5 h内直接取栓非劣效于桥接取栓。然而在这项荟萃分析中，桥接取栓的患者使用的溶栓药物大多为阿替普酶（rt-PA），仅2.2%的患者使用了替奈普酶（TNK）。既往研究表明TNK桥接治疗相较于rt-PA桥接治疗更可能提高再灌注率和改善功能预后，因此，本研究采用目标试验模拟（target trial emulation）方法，旨在探究TNK桥接治疗相较于直接取栓是否能改善患者预后。

在本研究中，团队选择已完成的临床试验来模拟目标试验，TNK桥接治疗组患者来自EXTEND IA TNK研究的第一部分和第二部分，接受0.25 mg/kg或0.4 mg/kg TNK静脉溶栓联合取栓治疗；直接取栓组患者来自SWIFT DERECT研究。

研究设计

纳入标准

1. 距最后正常时间4.5 h内，发病前改良兰金量表（mRS）≤2；

2. 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）≥5分，且存在颈内动脉颅内段/大脑中动脉M1段闭塞；

3. 直接到达取栓中心。

研究终点

主要终点：90天功能独立（mRS 0~2分）比例。

次要终点：

1. 90天mRS位移；

2. 90天mRS 0~1分的比例；

3. 90天死亡率；

4. 24 h内症状性颅内出血（sICH）比例。

本研究采用逆概率加权（IPTW）和G分位数回归进行统计分析。

研究结果

本研究最终纳入427例患者，TNK桥接取栓组240例，直接取栓组187例。

与直接取栓组相比，TNK桥接取栓组患者的发病至动脉穿刺时间更长（165 min对152 min），ASPECTS评分更高（9 对8），且房颤比例更高（28.8% 对9.1%）。

主要终点方面，TNK桥接治疗组有58.3%的患者达到了3个月的功能独立（mRS 0~2分），而直接取栓组为56.2%，IPTW分析结果提示，校正年龄、基线NIHSS、血栓位置、基线艾伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）、发病至动脉穿刺时间后，两组在3个月功能独立方面无显著统计学差异[调整后比值比（aOR） 1.18]；但TNK桥接治疗患者相较于直接取栓患者，90天功能预后改善（mRS位移，aOR 1.50）、90天mRS 0~1分的比例更高（47.9% 对 38.0%, aOR 1.59）；G分位数回归结果类似。两组间24 h内sICH风险无显著差异（3.3% 对1.6%）。

在亚组分析中发现，在发病至溶栓时间≤140 min的患者中，TNK桥接治疗改善了90天功能预后，且患者更有可能获得90天功能独立；而在发病至溶栓时间＞140 min的患者中，两组在改善功能预后方面无统计学差异。两组在其他亚组分析中未见显著差异，包括以溶栓至血管内治疗时间≤30 min和以TNK 0.25 mg/kg或0.40 mg/kg分组。

结论与讨论

 本研究提示，与直接取栓相比，在距最后正常4.5 h内TNK桥接治疗未能显著增加前循环大血管闭塞的患者90天获得功能独立的可能性，但能改善患者总体功能预后。亚组分析提示仅在发病至溶栓时间≤140 min的患者中，TNK桥接取栓治疗更有可能获得90天功能独立。但该研究采取的是目标研究模拟方法，在本质上并非随机对照研究，存在着较大偏移；且亚组分析中各组样本量小，所得到的结果效能较差。因此，在窗内前循环大血管闭塞患者中，TNK静脉溶栓桥接治疗与直接取栓治疗孰优孰劣、桥接治疗的时间窗是否仅为140 min仍需进一步验证，也期待未来DIRECT-TNK研究（NCT05199194）能为我们揭晓谜底。

神经周刊2024年05月23日C版 (2).pdf