【2024 ESOC 华山特约】TRACE Ⅲ：超窗灌注影像指导下替奈普酶溶栓Ⅲ期临床试验

【2024 ESOC 华山特约】TRACE Ⅲ：超窗灌注影像指导下替奈普酶溶栓Ⅲ期临床试验

作者：复旦大学附属华山医院神经内科 血管组 程忻

超窗静脉溶栓一直是卒中领域的热点。目前已报道的Ⅲ期临床试验TIMELESS并未发现替奈普酶（TNK）溶栓的获益，其可能的原因是约77%的患者接受了取栓，溶栓至股动脉穿刺平均16 min。然而，在不具备取栓条件的情况下，灌注影像指导下超窗溶栓理论上可以改善大血管闭塞患者的预后。

首都医科大学附属北京天坛医院熊云云教授代表TRACE Ⅲ研究团队在2024 ESOC大会上公布了TRACE Ⅲ研究结果。

研究设计

研究目的

TRACE Ⅲ是一项研究者发起、前瞻性、多中心、开放标签，盲法评价结局、Ⅲ期随机对照临床试验。研究旨在明确距最后正常4.5~24 h的急性大血管闭塞且存在缺血半暗带的患者，在不具备取栓的条件下，TNK 0.25 mg/kg溶栓治疗的有效性和安全性。

入组标准

1. 年龄≥18岁；

2. 急性缺血性卒中（AIS）发病时间＞4.5 h且≤24 h或起病时间不明，但距最后正常时间＜24 h；

3. 发病前改良兰金量表（mRS）评分≤1分；

4. 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）基线评分 6~25分；

5. 影像筛选标准:

  （1） CT动脉血管成像（CTA）/磁共振动脉成像（MRA）上确认血管闭塞[颈内动脉（ICA），大脑中动脉（MCA）-M1/M2]；

  （2）CT灌注成像（CTP）/磁共振成像（MRI）+磁共振灌注成像（MRP）影像显示：错配比（mismatch ratio）≥1.8，两者绝对差值≥15 ml，且梗死核心体积＜70 ml。

排除标准

1. 拟行血管内治疗的患者；

2. NIHSS 意识评分1a＞2，或癫痫发作；

3. 静脉溶栓禁忌；

4. 对TNK过敏；

5. 多支血管闭塞。

干预

试验组：TNK 0.25 mg/kg（最大25 mg）；

对照组：常规抗血小板治疗。

研究终点

主要终点：90天mRS 0~1（未调整）。

次要终点：90天mRS分布、mRS 0~2、72 h早期神经功能改善、24 h再灌注率、7天NIHSS评分较基线改变。

安全性终点：36 h症状性颅内出血（sICH）[欧洲协作急性卒中研究Ⅲ（ECASS Ⅲ）标准]、任何原因死亡、90天中重度症状性出血、90天不良事件或严重不良事件。

研究结果

2022年1月至2023年11月，研究共入组516例患者，其中TNK组264例，常规治疗组252例。

主要终点：90天mRS≤1，TNK组33%对对照组24.2%， 相对风险度（RR） 1.37，P =0.03。

次要终点：90天mRS 0~2、早期神经功能改善、24 h再灌注率，TNK组均明显高于对照组。

安全性终点：症状性颅内出血升高，但两组无统计学差异。

亚组分析：年龄、性别、基线NIHSS、发病至治疗时间、血管闭塞部位的亚组显示，TNK组均有获益的趋势。

结论与讨论

TRACE Ⅲ研究证实距最后正常4.5~24 h的大血管闭塞患者，若灌注影像显示仍有可挽救的半暗带，在不具备取栓的情况下，TNK溶栓是安全的，且可以明显改善患者预后。研究结果符合预期，也适合中国等发展中国家取栓尚不普及的情况。该研究将改变治疗指南。

神经周刊2024年05月23日C版 (1).pdf