CGP论著 | 阿托伐他汀药物性肝损伤的临床特征分析
药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是常见的药物不良反应之一，引起DILI的药物种类繁多，我国人群中DILI的年发病率为23.80/10万［1］，发达国家年发病率为（1~20）/10万［2］，我国人口基数大，DILI形势严峻。随着疾病谱的改变，心脑血管慢性疾病的发病率居高不下，阿托伐他汀药物的使用越来越广泛［3］。阿托伐他汀药物作为胆固醇合成的限速酶抑制剂，主要通过肝脏细胞色素P3A4代谢，且具有亲脂性［4］。有研究表明阿托伐他汀是临床上常用且肝损伤发生较多的他汀类药物之一［5-6］，然而目前针对阿托伐他汀DILI的临床特征研究数据较少。为提高阿托伐他汀用药安全，本研究将通过分析经Roussel Uclaf因果关系评估法（Roussel Uclaf Causality Assessment Method，RUCAM）评估确诊的阿托伐他汀DILI患者的临床特征，旨在提高临床医生对阿托伐他汀DILI的认识，为早发现、早诊断、早治疗阿托伐他汀DILI提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2012年1月—2022年8月在广西医科大学第一附属医院住院，发生肝损伤并通过RUCAM评估为阿托伐他汀DILI的患者。
纳入标准：（1）服用阿托伐他汀药物前无肝功能异常；（2）RUCAM评分≥3分。排除标准：（1）服用阿托伐他汀药物前已出现肝功能异常；（2）肝损伤由病毒性肝炎、酒精性肝炎、免疫性肝病、代谢相关性肝病、肿瘤、毒物、农药等引起。
1.2 评价指标
1.2.1 DILI分型：（1）根据病程分为急性和慢性DILI，急性DILI指发病６个月内肝功能恢复到发病前水平；慢性DILI指发病６个月后，肝功能仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学、组织学证据［7-8］。（2）根据国际医学科学组织委员会对受损靶细胞分型标准［8］计算R值，R=（谷氨酸氨基转移酶的实测值/谷氨酸氨基转移酶的正常值上限）/（碱性磷酸酶实测值/碱性磷酸酶的正常值上限）。R≥5表示肝细胞型，R≤2表示胆汁淤积型，2<R<5表示混合型。
1.2.2 DILI严重程度根据2017年版《药物性肝损伤诊治指南》［9］将病情严重程度分为0~5级，见表1。
1.2.3 疗效评价标准［9］如下，（1）治愈：经治疗后症状体征完全消失或明显改善，肝功能指标降至参考范围；（2）好转：经治疗症状体征减轻，肝功能指标较治疗前下降>50%；（3）未愈：经治疗症状体征未见好转，肝功能指标改善不明显或逐渐加重。
1.2.4 药物限定日剂量（defined daily dose，DDD）是药物利用研究中最常用的度量单位，表示某一特定药物的主要治疗目的的成人每日平均维持剂量［10］。通过网址 http://www.whocc.no/atc_ddd_index/ 查询，阿托伐他汀药物DDD为20 mg。
2 结果
2.1 RUCAM评分结果
RUCAM评分≥3分者共84例，其中RUCAM评分>8分者4例（4/84，4.8%），RUCAM评分为6~8分者65例（65/84，77.4%），RUCAM评分为3~5分者15例（15/84，17.6%），见表2。
2.2 一般资料与合并基础疾病情况
84例患者中男61例（61/84，72.6%），女23例（23/84，27.4%），男女比例2.65∶1；患者年龄34~89岁，平均年龄为（60.2±11.5）岁。84例（100.0%）患者均合并基础疾病，其中合并心血管疾病占首位，共63例（63/84，75.0%），其次是合并代谢性疾病61例（61/84，72.6%），合并脑血管疾病44例（44/84，52.4%），合并以上3种基础疾病的患者共22例（22/84，26.2%），见表2。
2.3 阿托伐他汀DILI临床分型
2.3.1 根据病程分型：84例阿托伐他汀DILI患者在6个月内病情好转，均为急性DILI（100.0%）。
2.3.2 根据受损靶细胞分型：84例阿托伐他汀DILI患者中51例（51/84，60.7%）为混合型，22例（22/84，26.2%）为胆汁淤积型，10例（10/84，11.9%）表现为肝细胞型。阿托伐他汀DILI临床分型的具体情况见表3。
2.4 阿托伐他汀DILI发生时间
84例患者服用阿托伐他汀药物后发生肝损伤的时间为服药后1 d~5年。大部分患者服用阿托伐他汀药物后发生肝损伤的时间在3个月内，且以2周内居多，见表4。
2.5 阿托伐他汀DILI与药物剂量的关系
有5例患者因服药剂量不详或具体服药时间不详，对79例患者服用阿托伐他汀累积剂量情况分析。阿托伐他汀DILI时的最小剂量为1个DDD值（20 mg），最大剂量为1 196个DDD值（23 920 mg）；通过图表分析约81.0%患者服用阿托伐他汀发生肝损伤时药物剂量达到80个DDD值（1 600 mg），见表5。
2.6 阿托伐他汀DILI病情严重程度分级和预后情况
依据DILI病情严重程度分级标准，轻度肝损伤患者82例（82/84，97.6%），中度肝损伤患者2例（2/84，2.4%），重度肝损伤患者0例。阿托伐他汀DILI的停药标准是丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高≥3倍参考值上限或肝损伤持续性加重，84例阿托伐他汀DILI患者中，达到停药标准有17例患者，未达到停药标准有67例患者。经过积极的治疗，84例患者治愈或好转。
3 讨论
DILI的临床表现无特异性，缺乏特异的血清学和影像学检查，目前仍属于排他性诊断，是临床研究的难点和热点，因果关系评估是确诊DILI的主要方法。RUCAM是目前公认的要素最全面、操作较简便、可重复性相对较好、应用最广的因果关系评分法［11］。本研究84例患者均经RUCAM评估，符合阿托伐他汀DILI诊断。
本研究发现阿托伐他汀DILI患者中多为男性（72.62%）、中老年（>60岁者占47.6%），且均合并基础疾病，与陈崇泽等［12］的研究结果一致。其原因可能与激素对药物代谢的影响，中老年人脏器功能减退，药物的代谢减慢，对药物的毒性及耐受性降低，同时中老年人常同时合并多种基础疾病，需服用较多种类药物，更容易发生DILI不良反应有关。中老年男性患者阿托伐他汀DILI危险性增高，应引起临床医生的充分重视，亟需加强对中老年男性患者阿托伐他汀DILI的预防监测工作。临床上高血脂患者常合并基础疾病需服用多种药物，药物的相互作用可影响阿托伐他汀在体内的分布、代谢。阿托伐他汀经过肝脏细胞色素P450-3A4代谢，具有相同代谢途径的药物相互作用可增加DILI的发生［13］。本研究发现84例患者合并使用的药物中经过肝脏细胞色素450-3A4代谢的主要有氯吡格雷、钙离子拮抗剂、磺酰脲类、格列奈类等。合并基础疾病及应用相关药物患者应加强DILI的健康教育以预防疾病的进展。
84例患者以轻度肝损伤为主，仅2例患者达到中度肝损伤，有17例患者ALT、AST升高≥3倍参考值上限或肝损伤持续性加重，达到停药标准，治疗后均治愈或好转，可见阿托伐他汀DILI的预后较好。王静等［14］研究表明及时发现并停用可疑药物，给予保肝抗炎等综合治疗治愈及好转率达92.31%。在发生DILI时，应充分权衡利弊，预测判断停药导致的原发疾病进展及继续用药对肝脏的损害情况，选取合适的治疗方案［15］。虽阿托伐他汀DILI主要表现为肝酶升高，但洪丽绵等［16］个案报道其可引起较严重肝损伤，阿托伐他汀DILI也需警惕严重肝损伤。
阿托伐他汀DILI的临床分型与其病情严重程度、预后密切相关［17］。本研究发现84例阿托伐他汀DILI患者均表现为急性病程，与阿托伐他汀DILI病情较轻并及时处置有关。本研究结果发现阿托伐他汀DILI患者以混合型最多，其次为胆汁淤积型，最少的是肝细胞型。与ANDRADE等［18］的研究结果一致。
DILI通常发生在开始使用药物后1~4周内或再次使用相同药物时［16］。本研究发现78.6%的患者服用阿托伐他汀后发生DILI的时间在3个月内，且以第1~2周居多。在应用阿托伐他汀3个月内，特别是用药后2周内应警惕DILI的发生，以期早发现、早诊断、早治疗，防止病情进一步进展。阿托伐他汀DILI具有一定的剂量依赖性，有研究表明他汀类药物剂量与疗效不具有线性量效关系，存在“六原则”，即他汀类药物剂量每增加1倍，低密度脂蛋白胆固醇的降低幅度仅为6%，剂量加倍不会显著改善临床效果，反而增加不良反应风险，使得患者的依从性降低［19］。本研究中81.0%患者服用阿托伐他汀出现肝损伤时达到80个DDD值（1 600 mg），临床上可根据阿托伐他汀用药剂量评估监测肝功能时机，减轻疾病与经济负担。
综上所述，阿托伐他汀DILI多发生于男性、中老年、合并基础疾病的患者，多为轻度肝损伤且预后较好；临床分型以混合型、胆汁淤积型居多；肝损伤发生时间主要在3个月内，且阿托伐他汀DILI的发生有一定剂量依赖性。
参考文献略
最后编辑于 2024-07-11 · 浏览 1292
