“假”心衰遇到腹膜刺激征阴性的“真”肠穿孔
病例信息
我们有时候太相信自己看到的而不相信自己看到的。
患者25岁，未婚男性，程序员，平时工作窝在电脑前写东西，运动较少，生活不规律，可乐代水饮，体重180，居住在单位宿舍，宿舍内有空调。因“腹泻、乏力12天，发热伴意识模糊1天”于2024-06-22 15:03入院。
患者入院前12天无明显诱因出现腹泻，稀水样棕褐色大便，4-6次/天，伴乏力，无腹痛、恶心、呕吐，无胸痛、胸闷、憋喘，无发热、咳嗽、咳痰，未行治疗。1天前其同事发现患者没上班、电话不接，遂到宿舍发现其意识模糊，可叫醒，体温：40℃，有大小便失禁，无呕吐，就诊于当地医院行胸腹CT检查：双肺炎症，心腔内低密度灶，脂肪肝，部分肠管扩张并气液平（片子就表现为心衰肺门周围阴影）；血常规：血红蛋白43g/L，PCT：2.5ng/ml，总胆红素：47.8umol/L。给予退热、补液等治疗，患者家属为进一步治疗当天转入我院急诊，复查血常规：血红蛋白：42，血小板：121，前降钙素：3.2ng/ml，N端脑钠肽前体：1165pg/ml，D-二聚体：1.5，高敏肌钙蛋白I：686.74ng/L，总胆红素：52umol/L，未结合胆红素：29umol/L。给予纠正心衰、抗感染等治疗后，转入科室。
既往诉体健。吸烟史5年，1包/天；饮酒5年，2两/天。
查体：体温：36.5℃，心率：90次/分，呼吸频率：30次/分，血压：116/48mmHg，端坐位，双肺满布干湿性啰音。腹软，叩诊呈鼓音，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。
入院后完善辅助检查：
患者入科前两天的状态就是半卧位，昏昏沉沉的，从嘴里往外吐粉红色的泡沫，当我们看到他的BNP结果时，又有些怀疑，400多的BNP就心衰了？！
（谷丙、谷草正常）
06-24复查血常规：
血NGS：
外周血涂片：
06-23床旁胸片：
06-24床旁胸片：
处理分析
入科后先给予高流量，喘的还是很快，换无创，备插管。利尿改善心衰等，
到了06-24 18:00左右呼吸频率慢下来了，憋喘逐渐减轻，06-25就把无创去了
06-27做了床旁支气管镜：管腔通畅，分泌物不多
06-28患者已无任何不适，可以出去做检查了，去复查胸腹CT：
带着病人回病房后，一看片子，影像科老师说，捋了一遍没找到破口，再领着病人回CT室扫个盆部吧！
总结与讨论
如何用“一元论”解释病人的起病、发病过程？
这样的一个病人配不上＞10000的BNP吗，
还需要完善哪些辅助检查，没有症状的穿孔该如何处理。
