轻型缺血性卒中 —— 双抗治疗时间窗能否延长至72 h?

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按轻型缺血性卒中 —— 双抗治疗时间窗能否延长至72 h?

作者：中国医学论坛报

·研究简介·

高危颅内外大动脉狭窄强化药物治疗（INSPIRES）是一项由研究者发起、随机、双盲、安慰剂对照、2×2析因、多中心临床试验，其抗板治疗臂旨在评估氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗对比单独阿司匹林治疗发病72 h内的动脉粥样硬化性急性缺血性卒中的有效性和安全性。2023年12月，该研究发表在《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）。

创新背后

2013年，王拥军教授牵头的CHANCE研究结果发表，开创了对于轻型缺血性卒中（NIHSS≤3）或高危短暂性脑缺血发作（TIA）（ABCD2≥4）患者在发病24 h内的急性期启用阿司匹林联合氯吡格雷短程强化双联抗板治疗的先河，其较阿司匹林单药治疗显著降低90天卒中复发风险达32%，且不增加出血风险。

在CHANCE方案应用于临床实践的过程中，引发了王拥军教授和王伊龙教授更多的思考。一方面，大部分缺血性卒中患者、尤其症状较轻者，无法在发病24 h内到达医院。而随着时间延长，早期缺血事件复发风险下降，双联抗板治疗获益可能减少，代之而来的是出血风险的增加。那么，如何在不增加出血风险的同时尽可能降低缺血事件风险？双联抗板治疗的24 h时间窗是否已达极限，能否延长至48 h、72 h甚至更长时间？另一方面，NIHSS评分是评估卒中严重程度和治疗选择的一个重要因素，评分越高，出血风险越高；NIHSS评分≥6分者通常会行血管内治疗，NIHSS评分4~5分的轻中度卒中患者能否从药物治疗中获益？在获益的个体化差异方面，既往大动脉粥样硬化性狭窄的患者被认为最可能从双联抗板治疗中获益，那么，对于非大动脉狭窄且排除心源性病因、考虑是不稳定斑块造成的多发梗死病灶的患者，是否也可以从积极双联抗板治疗中获益？

从这些临床问题出发，在王拥军教授的指导下，王伊龙教授带领团队瞄准发病72 h内的动脉粥样硬化性急性轻中度缺血性卒中人群，设计并实施了INSPIRES研究。

该研究首次将双联抗板治疗的启动时间窗从目前指南推荐的24小时突破至72小时，NIHSS评分窗由3分扩大到5分，极大地扩展了卒中获益人群，预计每年为我国额外避免1.8万人次卒中事件，并为基于影像指导病因/发病机制分型的缺血性卒中的临床精准化诊疗策略提供了高级别的循证医学证据。

综合周刊2024年6月13日A版 (14).pdf