什么是慢病个案管理

慢病个案管理，最早是由美国慢病管理专家总结提炼，并写入美国CDC的《社区预防服务指南》一书（2015年由韩晓燕等教授翻译出版），在国内外慢病管理实践中取得理想效果。2016年在厦门参加一次与来自美国JONSON糖尿病中心一位资深慢病管理教授（参加美国On the Road 糖尿病管理研究项目）面对面沟通交流时他提出的一个观点颠覆了我的认知！他提问，糖尿病 最可怕的是什么呢？——我想🤔这个还用问吗，肯定是糖尿病控制不好👎导致的各种并发症啊！

——不是的，他肯定地回答

大家都睁大眼睛听他继续说

“是对糖尿病病人没有管理！”

然后他介绍了美国On the Road 对糖尿病进行生活方式干预与药物治疗结合的科研RCT研究情况，包括他提炼的糖尿病管理五个核心指标（血糖血压血脂体重尿微量白蛋白）在社区的个案管理中进行患者教育的具体做法，令我脑洞大开。他特别分享经验，邀请病人参加讨论参加改变是最关键环节。因此每次患者教育，主题内容必须少，而且与参加者均有关系，大家来讨论。比如今天讨论糖化血红蛋白，每个人事先均化验了，然后拿结果来讨论，谈一谈低于七，为什么好，高于八，为什么需要调整药物，高于10，为什么要打胰岛素，然后就30分钟下课，下课前请病人复述讨论的内容，能够把学到的知识带回家，融入糖尿病自我管理的行为，达到立竿见影效果。他展示了很多他与病人互动讨论，一起示范如何肌力训练的场面，如何手拿化验单讨论的场景，使与会者获得身临其境的感觉非常收益！

从那次学术分享活动后我就注意在全科临床中开展慢病个案管理的尝试，的确大大提高了病人合作度和诊疗效果。因为在慢病个案管理中特别强调医护患形成同盟与合作，这就要求很好的医护患沟通，我们希望为病人做什么，我们共同努力打算什么治疗管理计划实现什么健康改善目标，都与病人家属沟通的明明白白，病人成为健康改善主力之一，按期随访复查与执行医嘱就很主动，一般三到四个月病情都获得良好控制，进入健康照护良性循环。

希望有机会与老师们继续分享慢病糖尿病个案管理细节。