手术技巧｜严重Pilon骨折的“偷懒”做法：一期融合

胫骨远端C3型骨折是临床较为常见的严重Pilon骨折，骨折累及胫距关节面通常伴有胫骨远端关节面粉碎，该处软组织较为薄弱，初次损伤容易合并软组织损伤，手术干预易加剧损伤。因此在该处骨折的处理上，需同时考虑骨折的复位固定及软组织的并发症。

• 骨折处理：复位难度大，并发症多，踝关节功能恢复差，创伤性关节炎风险高，二期置换或融合；
• 软组织处理：采用微创手术方式，或直接外固定架固定。

考虑到严重Pilon骨折切开复位内固定潜在的极大风险，以及较差的踝关节功能恢复，有学者在充分考虑骨折、软组织情况及患者需求的情况下，对部分患者采用一期踝关节融合，疗效确切。

手术步骤

步骤1：对开放性胫骨远端C3骨折，急诊予以伤口处理、清创缝合后，临时外固定架固定。CT重建可见胫骨远端严重粉碎，关节面粉碎，重建困难，直接复位固定后期创伤性关节炎风险极高。

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步骤2：待软组织情况改善后，外固定支架保留，并消毒（保留外固定架可以维持下肢力线）。采用常规踝关节镜入路，4.0mm刨投清理胫骨远端及距骨关节面软骨与软骨下骨。

步骤3：定位距骨中央，在侧位和正位上均应位于距骨中间、下肢力线上。

步骤4：髌上入路，球头导针插入距骨，扩髓至12mm，置入胫骨髓内钉：

步骤5：锁定远端锁钉，固定距骨，及胫骨远端。尽可能将大骨块固定，如存在髓内钉位置不理想，可采用阻挡钉技术；如存在内外翻畸形，可辅助固定腓骨，提高稳定性。

术后1年随访：

该研究团队进行了6例的复杂Pilon骨折一期踝关节融合病例，所有患者无明显并发症，且术后可即刻负重，早期回归工作。而与之对比的26例固定患者，24例行切开复位内固定，2例行外固定架固定，出现了较高的并发症，包括深部感染（12%）、不愈合（8%）、畸形愈合（4%）、严重创伤性关节炎（27%）。

国外对关节内粉碎性骨折患者，行一期关节置换或融合的概率较国内高，如Neer四部分肱骨近端骨折行肩关节置换、胫骨平台粉碎性骨折行膝关节置换、髋部骨折行髋关节置换等，可更加快速地恢复关节功能，早期回归社会。国内倾向于内固定治疗，对此文章所述关节融合方式，供临床参考。

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