肾脏疾病患者：低盐低脂优质蛋白饮食合理吗？

从教材到权威指南看CKD患者饮食管理之蛋白质摄入篇

1、《内科学》第九版人民卫生出版社P474，肾病综合征关于蛋白质摄入：给予正常量0.8-1.0g/kg.d的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食，因高蛋白饮食增加肾小球滤过，加重蛋白尿病促进肾脏疾病进展，不主张摄入高蛋白饮食。

2、《内科学》第九版人民卫生出版社P523，慢性肾衰竭关于蛋白质摄入：限制蛋白饮食是治疗的重要环节，能减少含氮代谢产物生成，减轻症状及相关并发症，甚至可延缓病程进展，CKD1-2期病人，推荐蛋白质摄入0.8-1.0g/kg.d，从CKD3期-没有接受透析的病人，推荐0.6-0.8g/kg.d，替代治疗的病人推荐1.0-1.2g/kg.d，在低蛋白饮食中，约50%以上的蛋白质应为高生物价蛋白，如蛋、瘦肉、鱼、牛奶等。

3、《内科护理学》第六版人民卫生出版社P398，肾病综合征关于蛋白质摄入：肾功能正常者，给予正常量的优质蛋白，肾功能减退者给予优质低蛋白饮食。

4、《内科护理学》第六版人民卫生出版社P416，慢性肾衰竭关于蛋白质摄入：应限制蛋白质摄入，且饮食中50%以上的蛋白质为优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，由于植物蛋白中含非必需氨基酸较多，应尽量减少摄入，如花生及其制品。

从教材看，强调优质蛋白饮食，这也就有了我们习以为常的“低盐低脂优质蛋白饮食”这条医嘱。近年来国外权威指南关于饮食，有了这样的更新：

5、《KDOQI 慢性肾脏病营养临床实践指南 2020 更新版》解读：蛋白质摄入对成年人肌肉保持非常重要。蛋白质分解会产生尿素和许多化合物，这些降解产物大多数会被肾脏清除，并从尿液中排出。当肾功能下降时，这些副产物会积聚到血液中，逐渐损害器官功能。此外，蛋白质摄入过多会导致肾脏高滤反应等有害作用。因此，CKD 患者肾单位减少的情况下，减少蛋白质摄入量将减少高滤过，既可减少尿毒症毒素，还可以改善肾脏血流动力学。新指南建议:在代谢稳定的CKD 3~5 期成年患者中采用限制蛋白质饮食以降低终末期肾病 / 死亡的风险 (推荐级别:1A)，并提高生活质量(推荐级别: 2C)。新指南特别指出，CKD 1~5D 期(推荐级别:1B)或肾移植后(推荐级别:专家建议)患者中没有足够的证据推荐特定的蛋白质类型(比如植物与动物性蛋白质)。有研究发现，大量食用红肉和加工肉类与CKD进展和死亡风险增加有关，而水果和蔬菜摄入量与延缓肾脏疾病进程相关。

6、《KDIGO2021临床实践指南》肾小球疾病管理中，关于肾小球疾病饮食建议：

实践要点1.14.2：根据蛋白尿程度和肾功能水平限制膳食蛋白质摄入，肾病范围蛋白尿蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg.d

实践要点1.14.3：补充肾源性蛋白损伤，估算GFR＜60ml/min.1.73㎡伴肾病范围的蛋白尿，蛋白质摄入0.8g/kg.d，重视植物来源的蛋白质是合适的。

7、《KDIGO2024慢性肾脏病评估与管理临床实践指南》3.3关于饮食建议

实践要点3.3.1：建议慢性肾脏病患者采用健康多样化的饮食，多吃植物性食物，少吃动物性食物，少吃超加工食品。

实践要点3.3.2：利用肾脏病营养师或经认可的营养提供者，向慢性肾脏病患者传授有关钠、磷、钾和蛋白质摄入量的饮食调整方法，并根据其个人需求、慢性肾脏病的严重程度以及其他合并症进行调整。

高蛋白饮食危害：多余的膳食蛋白质无法在体内储存，而是被分解，导致尿素和其他尿毒症毒素等蛋白质废物的积累，加重慢性肾脏病的发展，这些副产品会不断积累并影响器官功能，高蛋白摄入也会导致肾小球内压升高何肾小球高滤过率，进而导致肾小球硬化和小管间质的损伤，KDIGO工作组鼓励奖慢性肾脏病成人患者的蛋白质摄入量维持在0.8g/kg.d左右的推荐范围内，尤其要避免摄入过量蛋白质（＞1.3g/kg.d），因为这可能对肾脏有害，摄入过量蛋白质会加重肾功能衰退。

推荐全食物或植物性饮食的依据：全食物、植物性饮食中动物性和超加工食品的含量较低，通过减少高血压、心血管疾病、糖尿病和肥胖症等心脏代谢风险因素，可能有助于延缓慢性肾脏病的进展和推迟透析需求。超加工食品，如含糖饮料、快餐、冷冻食品、薯片、糖果和糕点等，盐分、糖分和脂肪含量高，营养价值低，而且会促进炎症，可能会导致肾功能恶化。植物性饮食富含抗炎营养素、纤维素和植物化学物质，已被证明可以减少蛋白尿，降低代谢性酸中毒，植物性食物中的益生菌还可以支持微生物群，减少炎症和肠道产生的尿毒症毒素。

我们建议将CKD G3-G5组成人的蛋白质摄入量维持在0.8g/kg.d

实践要点3.3.1.1：有进展风险的承认慢性肾脏病患者应避免摄入高蛋白（＞1.3g/kg.d）

实践要点3.3.1.2：对于有意愿、有能力并面临肾衰竭风险的成人慢性肾脏病患者，可考虑在严密监护下处方极低蛋白饮食（0.3-0.4g/kg.d），并辅以必需氨基酸或酮酸类食物。

实践要点3.3.1.3：不要为代谢不稳定的慢性肾脏病患者处方低蛋白或极低蛋白饮食。该建议更重视减缓GFR下降速度，而不考虑与坚持低蛋白饮食相关的挑战、潜在的不良影响以及肌肉疏松症、恶病质或营养不良患者的禁忌症。

低蛋白或极低蛋白饮食不适用于代谢不稳定的人群或代谢不稳定时期，这包括在低蛋白摄入的情况下可能会加剧营养不良风险的疾病，如肌肉疏松症、恶液质、活动性炎症或传染病等。

各位老师，当您了解到上述这些内容后，您还会为慢性肾脏病患者推荐低盐低脂优质蛋白饮食吗？从KDIGO看，合理的蛋白质摄入应该是推荐的：采用健康多样化饮食，多吃植物性食物，少吃动物性食物，少吃超加工食品。@xiaospring @论坛助手