图为男童琪琪的旧照

贵阳3岁男童琪琪因“肚子痛”，先后进入两家医院诊断、抢救。从入院时间算起，不到14个小时，医院即宣告琪琪抢救无效，临床死亡。事情发生在今年2月，其中对琪琪进行抢救的，是贵阳市妇幼保健院。琪琪母亲李忠英想不明白，为什么这家号称全省“功能最全、设备最先进”的妇幼保健院，也没能挽救她这个“肚子痛”的孩子？李忠英将贵阳市妇幼保健院告上法庭，贵阳市妇幼保健院又申请追加初诊医院息烽县人民医院为被告。

日前，贵阳市南明区人民法院组织双方作诉前质证鉴定，将委托第三方对两家医院的诊疗行为与琪琪之死的因果关系，以及原因力大小，作最终鉴定。

贵州医科大学法医司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》显示，导致琪琪死亡的“肚子痛”，实为“急性出血坏死性肠炎引起感染性休克”。贵阳市妇幼保健院向红星新闻解释，琪琪的病情发展得“比较急，有点快”。

据原北京军区总医院消化内科主任医生韩英等专家审核的词条，急性出血坏死性肠炎（AHNE）是一种危及生命的暴发性疾病，病变主要在空肠或回肠，腹痛、腹胀，重症可出现败血症和中毒性休克。

3岁娃喊“肚子痛”

病情危重病因复杂转诊

琪琪去世后，其父母将其眼角膜捐献，红十字爱尔眼库颁发了《自愿无偿捐献眼角膜荣誉证书》。该证书称，琪琪于2024年2月3日与世长辞，其无偿捐献的眼角膜，使多位患者重见光明。

琪琪的《自愿无偿捐献眼角膜荣誉证书》

琪琪父母还决定捐献孩子的遗体，接收单位是贵州医科大学基础医学院人体解剖学教学实验中心。2月3日下午，在将琪琪遗体送往中心途中，李忠英遇到一场雨，这雨夹着“蚕豆大的冰雹”，到医学院教学楼时，她看到楼梯上的冰雹堆了一层。

“当时我想，为什么一个‘肚子痛’的病，最后却要了人命？”李忠英随后报了警，警方赶到医院，将琪琪病历封存。

李忠英是贵阳人，在贵阳市息烽县经营一片羊肚菌基地。李忠英说，琪琪从出生到事发前“一次盐水都没输过”。

2月1日，琪琪出现全身疲软、咳嗽症状，2月2日总体有好转，下午服用药物“感冒灵”一袋，当晚8时左右，琪琪吃了“汤泡饭”。因基地有事，李忠英带着琪琪去了一趟息烽县，期间琪琪突然哭闹着喊“肚子痛”。

息烽县人民医院的《门诊病历》显示，2月2日晚10时29分，琪琪到医院就诊，主诉“腹痛10分钟”。院方记载的“现病史”如下：10分钟前患儿无明显诱因出现腹痛，以全腹为主，不能自行缓解，伴呕吐胃内容物1次。

院方给琪琪做了腹部彩超，处理意见为：完善腹部彩超示阑尾未见异常后口服颠茄片无缓解，故完善腹部CT排除外科疾病；患儿现腹部CT示小肠扩张积液，中腹肠系膜血管稍旋转、扭曲。建议普外科进一步处理，不适随诊。

这家医院于2月19日补充的《疾病证明书》显示，琪琪的临床诊断为：1、腹痛待诊：外科急腹症？2、急性扁桃体炎。处理意见为：鉴于患儿病情危重，病因复杂，建议转诊上级医院进一步明确诊治。

收治PICU

诊断为“糖尿病酮症酸中毒”

经联系，当晚救护车将琪琪送到了贵阳市妇幼保健院。

该院的一份档案病历显示，琪琪在急诊儿外科的就诊时间为2月3日凌晨1时51分，急诊腹部平片提示腹部肠气分布欠均，“肠梗阻不除外”。治疗处理意见为：患儿一般情况欠佳，精神反应欠佳，予收治PICU（儿童重症医学科）进一步治疗。

病历档案还显示，2月3日凌晨1时55分，李忠英和丈夫就收到了1份院方下发的《病危（重）通知书》，之后的8时30分、9时14分、9时52分、11时11分，他们又收到了4份《病危（重）通知书》。

李忠英展示《病危(重)通知书》

这些《病危（重）通知书》显示，院方对琪琪的诊断为：1、休克；2、糖尿病酮症酸中毒1型糖尿病？3、急性上呼吸道感染。《危重病人抢救委托书》载明：医护人员将全力抢救，家属则“积极配合”。

多份《医患沟通记录》显示，抢救琪琪的这个阶段，医患双方保持了一定程度的沟通。2月3日凌晨2时48分的医患双方谈话记录显示，此时，医院对患儿采取重症监护，吸氧，保持气道通畅，胰岛素控制血氧，补液，维持内环境稳定等对症治疗。

据病历，结合患儿症状体征及相关检查，彼时院方对琪琪的病情，考虑为“糖尿病酮症酸中毒”，可能危及生命，必要时需呼吸机支持治疗等。

前述《医患沟通记录》称：糖尿病导致免疫功能紊乱，可能并发严重感染。对此患儿家长表示理解，愿意配合治疗，但PICU不能保证完全治愈患儿，如不信任可转其他医院治疗。

琪琪的死因为“休克”

司法鉴定：

急性出血坏死性肠炎引起感染性休克

2月3日9时16分的《医患沟通记录》显示，此时“患儿病情进展迅速”，出现心跳呼吸骤停，现紧急心内起搏及胸外心脏按压中，患儿仍有心律失常及循环低灌注，建议行ECMO（即上人工膜肺）支持治疗。

李忠英告诉红星新闻，上述记录都是在医院的谈话间进行的。院方前几次沟通中对患方强调的，都是孩子患的是“糖尿病”，“之前他们还提出，孩子可能要终身打胰岛素”。

当天11时30分的《医患沟通记录》提到，“因患儿病情进展迅速，腹部评估可能存在肠道疾患”，但患儿目前心跳呼吸骤停，“无手术条件”，患儿复苏时间长，目前自主心律无法建立。继续开展ECMO意义不大。

据医院《二十四小时内入院死亡记录》，当天8时35分患儿出现心率下降，经抢救患儿自主心率恢复。9时50分患儿再次出现心率下降，经抢救2小时38分，患儿自主心率及呼吸仍无法建立。12时28分行床旁心电图示无心电活动，院方宣布患儿抢救无效，临床死亡。

据该记录及《病程记录》，琪琪从进入该院到死亡时间，全程不到12个小时。副主任医师凌某、主治医生王某柱、总住院医生黄某、住院医师谭某友及其他几名规培医师、进修医师及护士参加了抢救。副主任医师凌某、唐某等人，参与了医患沟通。

贵州医科大学法医司法鉴定中心于今年4月1日作出的《司法鉴定意见书》称，导致琪琪死亡的“肚子痛”，实为“急性出血坏死性肠炎引起感染性休克”。

《司法鉴定意见书》称，经尸体解剖及组织学检查发现，患儿体内常出现“节段性空肠、回肠出血坏死”，显微镜下检查见肠黏膜层、黏膜下层、肌层及浆膜层大片状出血，黏膜层组织坏死、腺体数量明显减少，片状炎细胞浸润，黏膜表层假膜形成，以上符合“急性出血坏死性肠炎”之病理特征。

医院是否考虑到肠道疾患？院方一份作于当天4时20分的“抢救记录”提到了“肠梗阻征象不能完全除外”，“目前患儿循环不稳定，待循环改善后进一步复查腹部CT”。

院方分别于当天1时41分放射科《DR急诊诊断报告》、10时29分作出的《彩色超声检查床旁报告》则称：腹内肠气分布欠均，肠梗阻征象不能完全除外；患儿腹内小肠淤张，走行稍扭曲。

贵阳市妇幼保健院是全国首批“三级甲等妇幼保健院”

患方提起民事诉讼

法院已组织双方作《鉴定笔录》

贵阳市妇幼保健院官网信息显示，该院是全国首批“三级甲等妇幼保健院”，是贵州省内规模最大、功能最全、设备最先进的妇幼保健院。

“但这样一家先进的医院，没有第一时间查出孩子‘肚子痛’的准确原因。”李忠英称，监控视频显示，在抢救前，琪琪在PICU内长时间“无人问津”，“他中间痛得坐起来多达20余次，这与院方在多份文档中描述的‘昏睡状’情景不符。”

家属表示，监控视频显示琪琪在PICU抢救时曾多次坐起

6月7日，贵阳市妇幼保健院法规科等部门回复红星新闻，他们对琪琪的去世表示痛心，但作为当事单位，他们不宜对医生的医疗行为作出评价。据悉，该院曾建议家属走医调委或医疗事故鉴定委员会的相关程序。贵阳市卫生健康局的一份《答复意见书》显示，就李忠英反映的问题，该局已责成贵阳市妇幼保健院“妥善处理”。

贵阳市卫生健康局责成贵阳市妇幼保健院“妥善处理”

“如果娃娃的情况不危急，息烽县人民医院就不会让娃娃转院。以当时娃娃的生命体征，进了PICU，不代表就能立刻做手术，而医院没有做全面检查，也不能盲目地做手术。”该院相关负责人称，依据《司法鉴定意见书》，琪琪的死因为“急性出血坏死性肠炎”，“这种疾病在当时那种情况下，是非常危急的。”

李忠英没有选择医调委或医疗事故鉴定委员会的相关程序，而是就本医疗损害责任纠纷，将贵阳市妇幼保健院告上法庭，请求判被告赔偿原告死亡赔偿金等逾200万元。5月20日，贵阳市妇幼保健院申请追加初诊医院息烽县人民医院为被告，理由是患儿“还在其他医院进行诊疗”。

红星新闻从李忠英处获悉，贵阳市南明区人民法院已组织双方作了一份《鉴定笔录》，对两被告的诊疗行为与琪琪之死是否存在医疗因果关系，以及原因力大小，法院将委托第三方进行鉴定。日前，涉案各方均已提交相关证据。

来源：网易新闻客户端 2024-06-19 11:49 北京

糖尿病是急性坏死性肠炎的危险因素，对糖尿病酮症酸中毒合并急腹症患者应高度警惕，早期发现影像学中肠壁水肿和积气等特征性表现，提供最佳治疗方案，降低患者病死率。

急性出血性坏死性肠炎 

急性出血性坏死性肠炎（acute hemorrhagic necrotizing enteritis，AHNE）是以小肠广泛出血、坏死为特征的肠道急性蜂窝织炎，病变主要累及空肠和回肠，偶尔侵犯十二指肠和结肠，甚至累及全消化道。主要临床表现为腹痛、便血、发热、呕吐和腹胀。严重者可有休克、肠麻痹等中毒症状和肠穿孔等并发症，为临床上较常见的急性暴发性疾病。

【流行病学、病因和发病机制】

本病全年皆可发生，多见于夏秋季。儿童和青少年多见。男性多于女性，农村多于城市。确切病因尚不清楚，目前认为与C型产气荚膜杆菌（即产β毒素的Welchii杆菌）感染有关，它能干扰肠黏膜表面绒毛的正常功能，从而影响肠道的清洗作用，使肠道组织坏死。在长期营养不良、糖尿病或机体抵抗力下降个体中，当进食受C型产气荚膜芽胞杆菌污染或已经变质的食物时，由于胰液和蛋白水解酶减少，不能分解β毒素而致病。本病的发生还有其他饮食因素，如从多吃蔬菜转变为多吃肉食，肠道微生态环境改变，有利于C型产气荚膜芽胞杆菌的繁殖；或以甘薯为主的饮食，肠内大量存在胰蛋白酶抑制因子，β毒素破坏减少。变态反应、钩蛔虫感染亦参与本病的发病。

【病理】

主要病理改变为肠壁小动脉内类纤维蛋白沉着、栓塞而致小肠出血和坏死。病变部位以空脑及回肠为多见且严重；少数病例全胃肠道均可受累。病变呈节段性。常起始于黏膜，肿胀、广泛性出血，皱襞顶端被覆污绿色假膜，与正常黏膜分界清楚。病变可延伸至黏膜肌层，浆膜层。病变肠壁明显增厚、变硬、严重者可致肠溃疡和肠穿孔。镜下可见病变黏膜呈深浅不一的坏死改变。肠绒毛充血和变粗，多核及单核细胞浸润；黏膜下层广泛出血，炎症细胞浸润。肌层及浆膜层可有轻微出血。血管壁呈纤维素样坏死，可有血栓形成。肠系膜局部淋巴结肿大。

【临床表现】

起病急，发病前多有不洁饮食，如摄入变质肉类、腐烂水果、生甘薯等，或暴饮暴食。受冷、劳累、肠道蛔虫感染及营养不良为诱发因素。

（一）腹痛 既是首发症状又是主要症状。突然出现，多在脐周或中上腹阵发性绞痛，后逐渐转为全腹或右下腹持续性剧痛，阵发性加剧。一般在1～3天后加重，重者可产生腹膜刺激症状，在血便消失后减轻。

（二）腹泻、便血 粪便初为糊状而带粪质，其后渐为黄水样，一般每天腹泻2～8次，也有10次以上，无明显里急后重感。少数腹泻严重者可出现脱水和代谢性酸中毒等。约12～72小时后可出现血便。便血是本病特征之一，发生率可达67%～80%。出血量少者粪便呈棕褐色，稍多者呈洗肉水样，赤豆汤样，甚至可呈鲜血状或暗红色血块。严重者一天出血量多达数百毫升。粪便无黏液和脓液，有特殊的腥臭味。

（三）恶心、呕吐 常与腹痛、腹泻同时发生。呕吐物可为黄水样、咖啡样或血水样，亦可呕吐胆汁。

（四）全身症状及中毒症状 发热一般在38～39℃，少数可达41～42℃，多于4～7天渐退，而持续2周以上者少见。重症病例起病后1～2天腹痛、呕吐加剧，大量血便，高热抽搐，部分病例出现休克；或表现为明显腹胀，麻痹性肠梗阻。

（五）腹部体征 相对较少。体检可有腹部膨隆，可见肠型。脐周和上腹部，甚至全腹，可有明显压痛，还可扪及包块。腹膜炎时腹肌明显紧张，有反跳痛。早期肠鸣音可亢进，而后可减弱或消失。

【临床分型】

（一）胃肠炎型 见于疾病的早期有腹痛、水样便、低热，可伴恶心呕吐。

（二）中毒性休克型 出现高热、寒战、神志淡漠、嗜睡、谵语、休克等表现，常在发病1～5天内发生。

（三）腹膜炎型 有明显腹痛、恶心呕吐、腹胀及急性腹膜炎征象，受累肠壁坏死或穿孔，腹腔内有血性渗出液。

（四）肠梗阻型 有腹胀、腹痛、呕吐频繁，排便排气停止，肠鸣音消失，出现鼓肠。

（五）肠出血型 以血水样或暗红色血便为主，量可多达1～2L，明显贫血和脱水。

【实验室检查】

（一）血常规 外周血白细胞增多，以中性粒细胞增多为主，常有核左移。红细胞及血红蛋白常降低，嗜酸性粒细胞及血小板常减少。

（二）粪便检查 外观呈暗红或鲜红色，或隐血试验强阳性，镜下见大量红细胞，偶见脱落的肠黏膜。可有少量或中量白细胞。

（三）粪便培养 Welchii杆菌的分离培养需做厌氧菌培养。但需时较长，一般要7～10日。

（四）尿常规 可有蛋白尿、红细胞、白细胞及管型。部分病例尿液淀粉酶升高。

【特殊检查】

（一）X线检查 腹部平片可显示可见局限性小肠积气及液平面，中、晚期则可见肠麻痹或轻、中度肠扩张，肠腔内多个细小液平面，肠穿孔者可见气腹征象。急性期禁做钡餐及钡剂灌肠检查，以免诱发肠穿孔。

（二）结肠镜检查 可见全结肠腔内有大量新鲜血液，但未见出血病灶，并可见回盲瓣口有血液涌出。

（三）其他检查 轻症病例腹腔镜检查可见肠管充血、水肿、出血、肠壁粗糙及粘连等。腹腔穿刺液淀粉酶可大于5000U/L。

【诊断和鉴别诊断】

诊断主要根据临床症状。有不洁饮食、暴饮暴食史，突发腹痛、腹泻、便血及呕吐，伴有中度发热，或突然腹痛后出现休克症状或麻痹性肠梗阻，应考虑本病的可能，特别是呈腥臭味的洗肉水样便而无明显里急后重者。主要依靠临床综合分析确诊并进行临床分型。

本病需与中毒性菌痢、过敏性紫癜、急性克罗恩病、溃疡性结肠炎、绞窄性肠梗阻、肠套叠、阿米巴肠病以及肠息肉病等鉴别。

【治疗】

本病治疗以非手术疗法为主，配合病因治疗及全身支持治疗，早期联合使用抗生素，纠正水电解质平衡紊乱，解除中毒症状，积极防治中毒性休克及其他并发症。

（一）非手术治疗

1.一般治疗 完全卧床休息，疑诊时即禁食，确诊后继续禁食，禁食时间视病情而定，重症同时禁水。

2.静脉补液或全胃肠外营养（TPN） 本病失水、失钠和失钾者较多见。可根据病情酌定输液总量和成分。纠正代谢性酸中毒。重症患者及严重贫血、营养不良者，可施以TPN。患者恢复进食后可继续辅以肠内营养。

3.纠正休克 除补充晶体溶液外，应适当输血浆、新鲜全血或人体血清白蛋白等胶体液。血压不升者可适当应用血管活性药物。

4.对症疗法 严重腹痛者可予哌替啶；腹胀和呕吐严重者可作胃肠减压，并注意补钾，如有腹水形成可在放腹水后用地塞米松5mg加头孢拉定2.0g、替硝唑0.4g腹腔内注射以减少渗出和促进腹水吸收。便血量多者给云南白药、凝血酶口服。严重出血可用生长抑素及其类似物持续静滴。

5.抗生素 一般二种联合应用。常用的抗生素有：喹诺酮类如环丙沙星，头孢菌素类如头孢三嗪等以及甲硝唑、替硝唑等，静脉滴注或口服。

6.肾上腺皮质激素 有加重肠出血和促发肠穿孔危险，一般应用不超过3～5天；儿童用氢化可的松每天4～8mg/kg或地塞米松1～2.5mg/d；成人用氢化可的松200～300mg/d或地塞米松5～20mg/d，静脉滴注。

7.其他治疗 微生态制剂调节肠道菌群。思密达吸附肠道内毒素，予口服或胃管内注入。有学者采用Welchii杆菌抗毒血清42000～85000U静脉滴注治疗本病，取得较好的疗效，但尚未在临床上广泛使用。补充胰蛋白酶可水解β毒素，减少其吸收。常用胰蛋白酶0.6～0.9g口服，3次/天；重症者1000U肌内注射，1～2次/天。疑为或诊断为肠蛔虫感染者在出血停止、全身情况改善后应施以驱虫治疗。

（二）手术治疗 下列情况可考虑手术治疗：①肠穿孔；②严重肠坏死，腹腔内有脓性或血性渗液；③反复大量肠出血，并发出血性休克；④肠梗阻、肠麻痹；⑤不能排除其他急需手术治疗的急腹症。手术方法为：①肠管尚未坏死及穿孔者可用普鲁卡因肠系膜封闭；②肠坏死及穿孔可作肠段切除，穿孔修补及腹腔引流术。

【预后】

本病死亡率直接与败血症、DIC、腹水、极低体重儿有关，可达20%～27%。手术后的短肠综合征，吸收不良综合征等不多见，长期随访术后患儿的生长发育营养状态均较好，营养不良的发生率亦不高。

主要参考文献

Nino DF，Sodhi CP，Hackam DJ. Necrotizing enterocolitis：new insights into pathogenesis and mechanisms. Nat RevGastroenterol Hepatol，2016，13（10）：590-600.

本文转载

孙剑勇 百草园 2018-05-05 11:33