一路走来一路错
病例信息
患者宋XX，男，65岁，因“发作头晕头痛伴四肢无力”10天入院。
现病史：患者与10天前出现发作性头晕、视物模糊、觉右耳闷胀嗡鸣感，且前额部胀痛，程度较轻，同时伴有四肢无力绵软感，动作笨拙，每次症状持续月10分钟至半小时可缓解，每日发作数次，多于日间发作，偶有夜间发作，于当地卫生院型头颅CT检查未见出血，以“脑梗死”用药治疗2天，病情无缓解，病程中患者无视物双影，无恶心呕吐，无言语笨拙，无吞咽困难及饮水呛咳，无抽搐，无发热。
既往史：半年前行疝气手术治疗。1月前因左下肺炎症静点抗生素，偶有咳嗽咳痰。否认高血压、冠心病、糖尿病病史。
查体：BP 140/90mmHg 神清，言语流利，额纹对称，眼球活动自如，眼震（-），两侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双眼粗测视力下降，双耳听力尚可，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，四肢肌力肌张力正常，两侧巴彬斯基征（-）。
初步诊断：短暂性脑缺血发作？
治疗：双抗，降脂，对症。
处理分析
入院第2日
患者诉头晕、行走不稳，恶心欲吐，右侧肢体无力，行走向右侧偏斜，右侧视物不清，伴有右耳耳鸣，头顶部胀痛，觉心烦，症状持续数分钟好转。
查体：神清，言语流利，反应迟钝，左右辨别差，计算力尚可，右侧颞部偏盲，右侧肢体肌力4级，两侧巴彬斯基征（-）
颅脑MR回报左侧顶叶新近梗死灶；多发腔隙性脑梗死及缺血灶；MRA未见异常。
颈椎MR回报
考虑为进展性脑卒中，建议完善血管、心脏相关检查。给予氯吡格雷负荷剂量、阿托伐他汀负荷剂量口服，给予补液。
入院第2日
夜间19:20
患者如厕过程中突发意识不清，站立不能，恶心呕吐数次，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，将患者转移至病床，侧卧位防止误吸。查体：呈中度昏迷状态，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射迟钝，颈强直，颏胸间距约3指，四肢肌张力低，四肢肌力查体不合作，右侧巴彬斯基征（±）。
测床旁血糖：6.8mmol/l。心电图窦性心律，P波增宽，V1异常Q波。
给予甘露醇注射液250ml快速静点。
于19:30
患者意识转清，诉头痛，为全头部胀痛，头晕，为全头部昏沉不适，追问病史：患者诉入院1月前因“新冠感染”住院治疗，静点药物13天后好转，其后觉周身无力，劳动耐力较前明显下降。与入院10天前出现发作性头晕及周身乏力。反复追问患者均否认外伤史，否认发作性意识不清，否认记忆力改变。
于19:40
患者意识清醒，诉头部昏沉感，查体：神清，言语流利，额纹对称，记忆力正常，计算力减退，可计算100-7，不能计算93-7，时间定向力正常，空间定向力正常，手指辨认正常，复杂执行能力减退，不能执行左手摸右耳动作，眼震（-），瞳孔等大等圆，粗测水平视野及垂直视野正常，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈强直，颏胸间距3指，右侧肢体肌力4级，两侧巴彬斯基征（-）。
再次查看核磁，考虑患者左侧顶枕叶及右侧枕叶脑组织存在混杂信号。
结合患者应用甘露醇后症状缓解，值班医生认为存在静脉窦血栓可能。
入院第3日
头颈部CTA提示左侧椎动脉闭塞、右侧椎动脉开口中度狭窄、左侧颈内动脉动脉瘤。
MRV：右侧侧窦纤细，充盈浅淡，上矢状窦后部成窗。
查房意见：颅脑MR存在顶叶新近梗死，椎动脉作为责任血管的梗死可能性大。患者存在前驱感染，需除外颅内感染、自免脑、副肿瘤可能。
入院第3日 腰穿
压力＞330mmH2O。 白细胞总数 30.0，中性粒细胞：75%淋巴细胞：25%。糖：2.63mmol/l
入院第4日
患者头痛明显，给予呋塞米静脉注射后好转。
血、脑脊液副肿瘤抗体回报：未见异常。
复查头颅CT，值班医生认为仍存在脑肿胀
入院第5日
患者头痛明显，恶心呕吐，诉双眼视物不清，存在视幻觉，自诉看见有人在自己右侧平躺着，诉看见医生衣服上有树叶飘落。双耳听力减退，记忆力减退，不能回忆昨日发生事情，反应迟钝。
给予甘露醇、呋塞米脱水降颅压。
入院第7日
外送脑脊液基因二代测序未见异常。
自身免疫性脑炎抗体未见异常。
入院第8日
出院并转诊天津XX医院，未能明确诊断。家属诉DSA检查未见静脉窦血栓。
出院12天后就诊协和医院
完善脑脊液检查
外观：无色透明 细胞总数：487 白细胞总数：136 单核：19.1% 多核：80.9%
0.5ml收集白细胞总数：800，淋巴比例10%，单核比例10%，中性粒细胞比例：80%，激活淋巴细胞阴性，激活单核细胞阴性，浆细胞阴性，新鲜红细胞未见，细胞溶解未见。
葡萄糖：1.9mmol/l、氯化物：120mmol/l、蛋白：0.51g/l、乳酸：10.3mmol/l
可见大体积细胞及细胞团
脑脊液结论：中性粒细胞性炎症，可见异型细胞，符合肿瘤。
最终结果：脑膜癌
总结与讨论
最初诊断为TIA，完善核磁后诊断脑梗死，期间有怀疑静脉窦血栓，甚至做检查除外了自免脑和感染性脑炎，但始终没想过脑膜癌。
仍有问题不明：
问题1：最初的症状＋影像，您考虑什么诊断？为什么？
问题2：核磁可见的梗死灶是恰巧发现的还是与脑膜癌有相关性？
问题3：最初核磁看到的脑肿胀样的改变，原因可能是什么？
问题:4：诊疗过程中如何能早一些考虑到脑膜癌可能？
