你脓我脓情更脓--通过案例来探索我们应该有什么样的临床思维
这个病例一波三折，很有启发，我想通过介绍这个案例和大家讨论我们应该要具有什么样的临床思维。
患者是一个61岁男性，既往有高血压病、2型糖尿病和腰椎间盘突出病史；在201X年4月15日入院，主诉是“咳嗽、痰、发热1月余”入院。1个月前无诱因下出现咳嗽、痰，发热，最高体温达到39摄氏度，查血常规示白细胞12.8*10^9/L，中性粒细胞71.8%，CRP：96.8mg/L；胸部CT：“双肺多发感染，纵隔多发增大淋巴结影”； 予左氧氟沙星针等抗感染治疗后，体温正常，咳嗽咳白痰也好转； 1个月后到第二家医院，复查血常规示白细胞6.3*10^9/L,中性粒细胞:62%,CRP：3.9mg/L。
胸腹部增强CT显示纵隔及两肺门多发肿大淋巴结，心膈角及后腹膜也有多发淋巴结肿大；两下肺间质性炎症改变。
第一个问题就是：纵隔及肺门淋巴结肿大原因是什么？
- 结节病
- 结核
- 淋巴瘤
- 其他
第一个问题针对规培同学，我认为是相对容易的，但遗憾地是，大多数规培同学仍然继承了“不表态、不发言”的传统，让老师唱独角戏。
其实，纵隔淋巴结肿大可以根据部位、形态、增强后如何强化这几个角度去思考，这个答案是结节病，具体原因不细述了。相关的检查如下：
- 血管紧张素I转化酶：56IU/L
- 肿瘤指标正常
- T-SPOT阴性
- ESR：20mm/h
- 碱性磷酸酶、血钙正常
- ANA、ANCA、类风湿因子阴性
也做了气管镜检查，4R淋巴结穿刺病理显示肉芽肿性炎（如下）
诊断明确后，给予患者甲强龙治疗，然后逐渐减量，5月8日起甲基强龙片28mg qd服用半月，5月24日减量为20mg qd服用1.5月。可是患者在同一年的7月25日再次入院，这次入院是发现肺部多了两个病灶，不过纵隔和肺门淋巴结均明显缩小。
上图 激素治疗前后，纵隔和肺门淋巴结明显缩小（左侧2张为第一次住院CT，右侧2张为第二次住院CT）
上图 第二次住院时左上叶和右中叶分别出现了两个结节，左上叶结节内有小空洞。
那么第二个问题就是，肺部新发结节考虑什么病呢？
1.结节病控制不佳
2.结核
3.肺曲霉病
4.肺隐球菌
5.肺癌
这个时候，规培同学们的答案开始五花八门了，以上选项都有，那我们一一剖析：
首先说结节病控制不佳复发，这个答案肯定不对，首先结节病对激素治疗通常很敏感，而且纵隔和肺门淋巴结也明显缩小了，因此结节病控制不佳是不对的。
其次，肺癌也可以排除，因为肺仅有2-3个月肺部没有结节，3个月突然出现明显结节，不符合肿瘤发生发展的规律。
接下来就是结核和真菌的鉴别，这个会有些难度，因为患者是糖尿病，又服用了长时间的激素，因此机会性感染的风险很大。
了解到患者有鸽子和鸭子接触史，高度怀疑隐球菌病，于是查隐球菌荚膜抗原阳性，T- SPOT阴性，于是临床诊断肺隐球菌病，给予氟康唑治疗，同时继续甲强龙12mg QD口服治疗结节病。
一个月后（8月11日）复查肺部CT，出现了诡异的现象，左上肺结节缩小，但是右中叶的结节却增大了。
第三个问题来了，面对这样的影像变化，你会如何处理呢？
- 左上肺病灶吸收明显，继续氟康唑口服治疗，定期观察；
- 右肺中叶病灶增大，氟康唑治疗无效，进一步明确诊断；
现实是当时的管床医生继续让病人服用氟康唑治疗。可是不到一个月（同年9月2日）患者因为“突发头痛1天，呕吐半天”再次就诊。这一次肺部CT又出现了再次反转，左上肺结节再次增大，右中叶的结节却再次缩小，纵隔和肺门淋巴结则保持稳定。
故事到这个时候真是越来越有意思了！
同时，头颅CT显示左额叶可疑团块影伴周围水肿，相应中线稍右偏（如下图）。
第四个问题来了：现在这个颅内病变考虑什么呢？
- 中枢神经系统结节病？
- 颅内结核？
- 颅内隐球菌感染？
- 脑脓肿（其他病原体）？
- 脑肿瘤？
这个对规培同学来说是最具有挑战性的，也最考验大家对既往知识的理解。反过来说，就是如何应用既往的知识储备进行排他性的选择。
我们先看一下后来进一步行头颅增强磁共振的检查吧，左额叶可见一环形强化脓肿。
首先排除中枢神经系统结节病和脑肿瘤，前者的理由如前，你就算不知道CNS结节病是什么表现，一来从字面意识上看结节病，必然以结节为主要影像改变，二来正在用激素治疗怎么会越治越严重呢？至于后者（脑肿瘤），一来毕竟是少见疾病，二来肿瘤以占位为主，脓肿表现少，三来脑肿瘤通常是小病灶大水肿，而患者影像水肿不明显。所以结节病和脑肿瘤都可以排除。
困难是在于判断结核、隐球菌的颅内病变可能性大不大？
既使大家不是神经内外科专业，一时拿不定主意，至少应该知道或听说结核性脑膜炎和隐球菌脑膜炎吧，那么也就是这两个病通常是以脑膜病变为主，或者通常伴有脑膜病变，单纯以颅内单发脓肿表现极少。
反向思考一下，患者如果是隐球菌病，我们之前已经用氟康唑治疗了，而且肺部病灶没有明显扩展，如何会导致颅内出现如此大的新病灶呢？所以隐球菌病和结核也可以大胆排除。
上图 脑内隐球菌病的MR表现：A.T2 WI 横切位,示右侧基底节区和半球多发病灶,不均匀高信号;B.增强扫描横切位,示基底节区多发不均匀显著强化结节。
患者立即进行了进一步检查：
- T-SPOT、TB-Ab阴性、血培养、血隐球菌荚膜抗原阴性；
- 腰穿：压力220mmH2O；常规示红细胞2/ul，白细胞0/ul；生化示葡萄糖7.9mmol/L（↑），氯化物、蛋白正常。
- 脑脊液隐球菌荚膜抗原阴性、抗酸染色、墨汁涂片、培养均阴性。
接下来，为了明确诊断，给患者进行了全麻下左侧额叶脑脓肿切开引流术，术后引流液送抗酸染色怀疑诺卡菌，后培养证实为诺卡菌。经过复方新诺明和利奈唑铵联合治疗后，症状改善，炎症指标恢复正常。
上图 治疗近一个月后头颅MR显示左额叶脓肿基本消退
这个案例很有意思，不仅是过程的曲折，反转不断，让人脑筋急转弯，到最后拍案叫绝；更在于对于我们临床思维的一些规律的认识和演练。
例如，在结节病治疗的情况下，出现肺部新发结节，就要充分认识到患者是个免疫缺陷状态下有可能机会性感染，结核和真菌是摆在最前面的。当然真菌感染中，曲霉第一位，隐球菌第二位，我们可以利用现在很好的实验室手段，通过T- SPOT、隐球菌荚膜抗原等检查帮助我们诊断。
在经验性治疗出现肺部结节反复变化的时候，我们应该要抓住时机，进一步检查如气管镜或穿刺，在考虑到机会性感染是可能有多种病原体的情况。只可惜我们错过了这样的机会，结果导致更加严重的颅内感染的出现。
在面对颅内感染是哪一种病原体时，我们要利用已学的知识进行大致地识别和排除结核和隐球菌，果断进行颅内引流获得病原学证据。
总之，一个好病例可以让我们学到很多知识，除了疾病知识，更重要是就是良好的临床思维。
