慢性肺栓塞：亟需被破解的临床难题

按：

先检索前期肺栓塞有哪些文献，合理用药版，输“肺栓塞：区部分文献，如下：

【1】血栓 沉默的“杀手”（辛老师hyxxj1949，发布于 2020-10-18 · IP浙江）

【2】肺血栓栓塞症诊治与预防指南（安全有效用药，发布于 2021-04-29 · IP云南

【3】麻醉医师突然休克命悬一线，自我诊断“肺梗”惊险自救（辛老师hyxxj1949，发布于 2020-11-06 · IP浙江）

附录 ：（辛老师）读后感：

按：

这个案例，应该再让老百姓学习一次，既然可增加医学知识，提高自我识别能力。又能增进医患互相理解。常听老大娘老大爷说，“你们医生也会生病的啊”。听着感到好笑，但却是真实的，这样的认识，民众中不在少数。

本人接二连三遇上用药咨询，同时对医生寄于极大的高期望值，构成医患纠纷的内在潜意识。

从这个案例。又想起前期本人转发了媒体的报道，麻醉医生自己在手术麻醉工作中发生心梗，挺到结束。

（见：《当手术中的医生突发心梗该如何处置》http://www.dxy.cn/bbs/topic/44147754

对此报道，微信群有各种不同的反馈。第三个反馈是紧急报告换人继续麻醉，这对病人对个人都是负责。

由此，本人联想到公交车司机，多次报道，在行车过程中，司机突发心梗症状，硬坚持把公交车停到安全地带，然后让旅客下车，自己报警！

各种利弊分析，不能一概而论。

可以讨论。

2020-11-06

【4】临床药师参与肺栓塞患者抗凝治疗管理效果评价（辛老师hyxxj1949，发布于 2018-07-03 · IP浙江）

侯珂露，等，北京朝阳医院，药事部，呼吸危重医学科 ；

中国药学杂志，2018，53（8）：646-651；

附加搜出原文-全文

【5】【转帖】D-二聚体在肺栓塞诊断中的应用（辛老师hyxxj1949，发布于 2015-06-28 · IP浙江）

【6】肺栓塞病情凶险，24小时就抢救了4例（辛老师hyxxj1949，发布于 2021-11-17 · IP浙江）

（台州晚报，2021-11-06（5）

http://paper.taizhou.com.cn/taizhou/tzwb/pc/content/202111/06/content_128440.html

【7】【原创】一例术后肺栓塞患者的抢救（haowuyue，发布于 2013-05-28 · IP天津

2024-06-07，收录，辛老师

本文标题：

标题-1：三大利器发挥关键治疗作用

手术治疗、介入治疗、肺动脉高压靶向药物治疗是其主要的治疗方法。

标题-2：多模式治疗策略疗效更好

将手术、介入、药物治疗有机结合的多模式治疗策略

标题-3：提高认识避免误诊误治

原文全文：

慢性肺栓塞：亟需被破解的临床难题

健康报，2024年5月29日（7)

□中日友好医院呼吸中心 翟振国 张帅

团队医生正进行介入治疗

被剥脱下来的血栓和肺动脉内膜

作为静脉血栓栓塞症的一种类型，肺血栓栓塞症（PTE，简称“肺栓塞”）简单来说，就是血液中的血块（血栓）随血流进入肺动脉，造成肺动脉部分或完全堵塞。该病是一种严重的呼吸系统疾病，需要及时诊断和治疗。

肺栓塞根据起病缓急可分为急性肺栓塞和慢性肺栓塞。研究表明，70%～85%的急性肺栓塞患者的血栓可完全溶解。如果急性肺栓塞患者未能获得及时诊治，或反复出现血栓栓塞，就容易演变成慢性肺栓塞。这是因为血栓逐渐机化（坏死组织不能完全溶解或分离排出，肉芽组织长入坏死区、代替坏死组织的过程）和纤维化，阻塞了肺血管床。

慢性肺栓塞容易引发肺血管重塑，导致肺血管阻力进一步升高，出现肺动脉高压。慢性肺栓塞合并肺动脉高压的即为慢性血栓栓塞性肺动脉高压。统计显示，急性肺栓塞患者发病两年后的慢性血栓栓塞性肺动脉高压发生率为0.1%～11.8%。

标题-1：三大利器发挥关键治疗作用

慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者一开始可能会出现呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等症状，这些症状会严重影响患者的生活质量。随着病情进展，患者还可能出现右心衰竭症状，如食欲缺乏、腹胀、双下肢水肿等。

不过，不同于其他类型的肺动脉高压，慢性血栓栓塞性肺动脉高压是目前所有肺动脉高压中唯一有望被治愈的类型。手术治疗、介入治疗、肺动脉高压靶向药物治疗是其主要的治疗方法。

手术治疗 主要是指肺动脉血栓内膜剥脱术，这是治愈慢性血栓栓塞性肺动脉高压的关键手段。该手术是通过正中开胸的心外科手术，将慢性血栓及增厚内膜剥脱清除，以恢复肺动脉血流灌注。部分慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者可达临床治愈，即血流动力学及活动耐力恢复正常。那些存在部分血栓负荷重、血管堵塞严重的慢性肺栓塞不伴肺动脉高压患者，也可通过肺动脉血栓内膜剥脱术获益。2022年的欧洲呼吸学会和欧洲心脏病学会相关指南指出，对于病变位置手术可及的慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者，肺动脉血栓内膜剥脱术是首选治疗方式。

介入治疗 主要是指球囊肺动脉扩张成形术，主要适应证包括：1.不适合进行肺动脉血栓内膜剥脱术的慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者（病变部位不适合肺动脉血栓内膜剥脱术或合并严重并发症无法耐受肺动脉血栓内膜剥脱术）；2.肺动脉血栓内膜剥脱术术后残余或复发肺动脉高压者；3.明确为慢性肺栓塞引起的活动耐力受限者。

然而，在开展球囊肺动脉扩张成形术这种介入治疗时，临床医生常面临两大困难。

一是部分患者其实是适合外科手术的，但由于各种原因（如合并基础疾病）不能进行肺动脉血栓内膜剥脱术。当此类患者病变位于肺动脉主干时，则不能通过介入取出血栓，只能尽量开通远端病变，此举虽可部分缓解症状，但难以实现让血流动力学恢复正常的治疗目标。

二是部分患者病程太长，导致部分段血管病变或亚段闭塞病变难以开通，影响降低整体肺动脉压力和改善症状的疗效。

现阶段，完全闭塞病变的开通率仅有50%左右，这一技术难点亟待被克服。

靶向药物治疗 这是近些年出现的一种新型治疗方法，适用于以下4种情况：1.血栓位于远端不宜手术；2.肺动脉血栓内膜剥脱术术后残余或复发肺动脉高压；3.由于严重并发症或其他病因不适合手术；4.病变适合手术但存在严重血流动力学异常的慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者手术前“桥接”治疗。

标题-2：多模式治疗策略疗效更好

笔者所在的中日友好医院（国家呼吸医学中心）肺栓塞与肺血管病团队，多年来深耕于急慢性肺栓塞领域，也是全国静脉血栓栓塞症能力建设项目的牵头团队。团队基于国际先进理念，建立并完善了将手术、介入、药物治疗有机结合的多模式治疗策略。

团队此前成功治疗了一名存在近端病变、血栓负荷重、心功能差的复杂慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者，该病例具有很强的代表性和可借鉴性。

该患者于2016年出现活动后呼吸困难（彼时65岁），被当地医院诊断为肺栓塞，经阿司匹林口服治疗效果并不好，呼吸困难进一步加重、活动耐量也出现下降，至2022年仅能在平地上缓慢步行100米。患者因双下肢水肿在当地医院做了超声心动图检查，提示右心扩大和重度肺动脉高压。笔者团队为其进行了CT肺动脉造影检查，显示双肺动脉分支多发的充盈缺损及狭窄、闭塞；右心导管检查测得肺动脉压力为118/26毫米汞柱（平均压为58毫米汞柱）。

结合患者病史、影像学和右心导管检查结果，笔者团队考虑其是慢性血栓栓塞性肺动脉高压。不过，患者存在近端病变、血栓负荷重、心功能差、患病时间长，同时，部分未阻塞的肺动脉分支代偿性迂曲、增宽，双肺血管病变也不对称，这些均给手术治疗带来极大挑战。

经多学科团队讨论，笔者团队为该患者实施了肺动脉血栓内膜剥脱术。患者术后出现了咯血，考虑是再灌注肺水肿，经充分的容量管理、积极的呼吸支持及动态的抗凝治疗调整后，患者逐渐好转，并顺利出院。

出院后，患者口服抗凝药物华法林和靶向药物利奥西呱继续治疗。出院3个月后，患者到医院复查时，仍有残余肺动脉高压（超声估测肺动脉平均压为38毫米汞柱），鉴于此，笔者团队又为该患者实施了球囊肺动脉扩张成形术（符合前述球囊肺动脉扩张成形术适应证的第2种情况）。

最近的一次随访显示，患者可步行登上5层楼，超声估测肺动脉平均压为28毫米汞柱，与入院时的状态判若两人。

临床上还有很多如上述患者一样病情复杂，同时存在近端、远端和微血管病变的患者。以肺动脉血栓内膜剥脱术、球囊肺动脉扩张成形术和药物联合治疗为主的多模式治疗策略，是解决复杂慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者治疗难题的有效方法。

这里所说的“药物联合治疗”主要是指抗凝治疗和靶向治疗。抗凝治疗是肺栓塞的基础治疗，慢性肺栓塞患者应终身抗凝。不过，由于抗凝治疗需要患者有很高的依从性，因此，建议临床医生对出院患者进行长时间的随访。

标题-3：提高认识避免误诊误治

目前，慢性肺栓塞患者在临床上并不少见。该病可能会发展为肺动脉高压乃至右心功能不全，是一个值得关注的临床问题。

现阶段，临床上确实存在对慢性肺栓塞误诊误治的情况，这可能是因为大家对该病还缺少足够的认识。当遇到有心脏疾病筛查阴性且其他原因不能解释的胸闷、憋气等症状的患者时，应建议其及时到呼吸科进行慢性肺栓塞筛查。初始检查建议采用超声心动图。CT肺动脉造影是识别慢性肺栓塞的重要检查，但检查质量及报告准确性是基层医院有待提高的重要问题。

（中日友好医院肺栓塞与肺血管病团队甄雅南、黄强和谢万木对本文亦有贡献。）