血透联合腹透时，充分性如何评估？

血透（HD）患者无论因为个人因素还是血管耗竭，少部分人可能会转入腹膜透析（PD）续命；而腹膜透析也有相当一部分人群因为腹膜功能耗竭、腹膜炎、透析不充分等因素转为血液透析，在美国这一比例达到9.5%（腹膜炎）和23%（透析不充分）。而在这转换的过程中，血透联合腹透（PHD）时间有长有短，据台湾一项多中心长达12年的研究发现平均维持时间为2.05年。在这么一个双重治疗的人群中，对病情的评估尤其是透析充分性的评估实在难以做到客观上的准确。

血透充分性评估

腹透充分性评估

血透和腹透，更多的时候被认为是一种竞争性的治疗方式，但是由于各有优缺点，互补式的PHD治疗方式于1996年在日本提出。主流方式为每周5-6天的腹透和每周1次的高通量血透，既发挥了腹透居家治疗、费用低的优势，又能克服腹透排水力度不足的缺点，比单纯从腹透直接转为血透更容易被接受。而这种联合治疗方式对腹膜、血管及残余肾功能更有保护作用，透析充分性也更高，唯一的缺点是有更高的花费（高于单纯腹透，低于单纯血透）。日本在2022年做了一项前瞻性、多中心、观察性队列研究证实了该治疗方法的良好效果，证实了其临床可行性。

PHD启动和停止时机

在这之前的2020年，台湾做了第一个多中心、大样本关于血透联合腹透的研究。发现PHD的腹膜炎比例从50%下降到了31%，在腹透基础上每月2次血透的死亡和住院风险低于每月3次和4次，短期内腹膜炎患者可能因联合透析有更高的住院率，但非腹膜炎患者反而可能因联合透析，可能是减少腹透操作或者更多使用自动化腹膜透析而降低腹膜炎发生率。虽然对远期效果和几个硬终点进行了统计，但是没有提到透析充分性，我想也是因为这种方式透析充分性难以客观统计。

也有人提出PHD总透析剂量=(HD 超滤量×废液溶质浓度/血浆溶质浓度)+(透析液－血浆溶质浓度×每日PD超滤量×每周PD天数)，但PHD的溶质清除效果不能单纯地将PD与HD的溶质清除效果相加。PHD的溶质清除改善后，厌食、营养状况、贫血、容量状态也能在一定程度上反映透析的充分性。虽然没法像血透一样使用尿素清除率或者尿素清除指数来反应，但有研究表明PHD每周肌酐清除率由治疗前的(42.0±7.71)/1.73m2,上升到治疗后的(0.3±9.2)/1.73m2，超滤量由治疗前的(890±75)ml/d上升到治疗后的(1150±90)ml/d，血清β2微球蛋白值由治疗前的(33.3±11.3)mg/L降低至(23.5±11.1)mg/L，肌酐由治疗前的(1311.00±576.45)μmol/L降至(659.45±197.78)μmol/L，尿素由治疗前的(19.23 ± 5.14)mmol/L降至(11.92±6.9)mmol/L；但是这些研究基本都是按照血透充分性的评估要求来采样并未做腹膜平衡试验。

有人折中使用腹膜平衡试验和血透充分性采血的方法进行了评估平均尿素氮浓度 (TACurea) ，具体如下：

平均尿素浓度评估PHD充分性

公式较复杂，结论也证实血透联合腹透能增加透析充分性，改善容量状态，改善生活质量。

毒素清除

容量改善

营养改善

实际工作中个人见到的更多是腹透为主就按腹透充分性评估标准，血透为主就按血透评估标准评估，更多的是从其他方面如容量状态、营养状态、贫血等并发症的控制情况来看，而平均尿素氮浓度这种方法目前仅见这一个研究报道。

参考文献：

[1]Chaudhary K,Sangha H,Khanna R.Peritoneal dialysis first: rationale. Clin J Am Soc Nephrol.2011;6:447–56.

[2]Maruyama Y,Yokoyama K,Higuchi C.EARTH (Evaluation of the Adequacy of Renal replacement THerapy) study group.Clinical feasibility of transfer to combined therapy with peritoneal dialysis and hemodialysis for patients on peritoneal dialysis: A prospective multicenter study in Japan.Ther Apher Dial.2022 Dec;26(6):1226-1234.

[3]席海玲,陈赟敏,周婷婷，等.腹膜透析联合血液透析治疗终末期肾病的研究进展[J].中国血液净化,2020,19(08):550-553.

[4]高庆贞,刘子栋,王小平,等.血液透析对腹膜透析患者透析充分性的支持[J].中国血液净化,2002(09):26-29.

[5]Chung MC,Yu TM,Wu MJ.Is combined peritoneal dialysis and hemodialysis redundant? A nationwide study from Taiwan.BMC Nephrol.2020 Aug 15;21(1):348. 

来源于本人微信公众号：肾与吾